【感染科普笔记2023-12-19】CSSD医院感染管理小组做什么？怎么做？

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作者：杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）
责编：蓝雪0816
《病区医院感染管理规范》对病区医院感染管理小组的人员构成及其职责给予明确要求，而消毒供应中心（CSSD）未直接接诊和收治患者，看似只是一个服务临床的后方保障基地，但在医疗机构内的医院感染防控中发挥着极其重要的作用，因为所有手术患者所使用的手术器械或其他消毒物品绝大多数均由消毒供应中心集中处理。因此，CSSD同样应成立医院感染管理小组，基于其工作的特殊性，小组成员职责可以说与病区医院感染管理小组职责大相径庭。为了严格落实CSSD小组职责，确保医疗器械得到有效的消毒灭菌处理，下面与讨论CSSD医院感染管理小组（简称小组）到底应该做什么？怎么做？



一、建章立制小组应全面负责CSSD医院感染管理制度、消毒隔离制度、外来手术器械管理制度、职业安全防护制度、质量管理追溯制度及监测制度等制定与修订工作；及时完善压力蒸汽灭菌器灭菌质量日常监测、低温灭菌器灭菌质量监测、可复用诊疗器械器具与物品回收、清洗检查与保养、干燥、包装、装载及无菌物品储存与发放、诊疗器械器具灭菌失败召回等相关操作规程。制定制度及操作规程时一定要根据法律法规的具体要求结合实际工作来完成，切勿随便照搬他人或者网上直接下载。同时，小组成员应组织科室工作人员进行相关制度学习并组织实施。
二、组织培训小组应全面负责CSSD所有人员医院感染管理相关知识和技能的培训与考核，培训对象包括本科室所有工作人员、进修人员、实习人员及保洁人员；培训内容包括但不限于CSSD管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范、清洗消毒及灭菌效果监测标准、CSSD护理实践指南及其相关医院感染管理制度和流程等，同时应以问题为导向，实施专项培训或者一对一培训。
三、规范监测严把监测关口是小组主要岗位职责之一，主要包括清洗质量监测、消毒质量监测、灭菌质量监测及环境卫生学监测等，请忽视清洗质量监测，合格的清洗才是保障有效的消毒和灭菌的前提。
（一）器械、器具和物品清洗质量监测

• 监测时机包括日常监测和定期监测，日常监测应在检查包装时进行；同时，应定期抽查，每月应至少随机抽查3~5个待灭菌包内全部物品清洗质量。
• 检查内容主要包括清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍及水垢等残留物质和锈斑，并做好记录。
• 效果评价定期采用定量监测的方法，对诊疗器械、器具和物品的清洗效果进行评价。
  

（二）清洗消毒器及其质量监测监测时机包括日常监测和定期监测，日常监测应每批次进行，主要监测清洗消毒器的物理参数及运转情况测，并做好记录；定期监测主要监测清洗消毒器的清洗效果，可每年采用清洗效果测试物进行监测，当清洗物品或清洗程序发生改变时，也可采用清洗效果监测指示物进行清洗效果监测。
敲黑板1：清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、改变消毒参数或装载方法时，应遵循使用说明及指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后方可使用。
（三）消毒质量监测

• 湿热消毒每次应监测并记录消毒的温度与时间或AO值，每年监测清洗消毒器的温度、时间等主要性能参数。
• 化学消毒定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并做好记录。
  

敲黑板2：不论湿热消毒，还是消毒，均应每季度对消毒后直接使用的物品进行监测，每次监测3~5件为有代表性的物品，监测结果为≤20cfu/件表明消毒合格。
（四）压力蒸汽灭菌的质量监测

• 物理监测每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数监测和记录；同时，应每年使用温度压力监测仪监测温度、压力和时间等参数，监测仪探头应放置于最难灭菌的位置。
• 化学监测应进行包外、包内化学指示物监测。灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，且置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包装内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物，根据化学指示物颜色或形态等变化来判定是否达到灭菌合格的要求。
• 生物监测应至少每周监测一次，紧急情况灭菌植入物时使用第5类化学指示物的生物PCD进行监测，化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果应及时通报使用部门。
• B-D监测预真空压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前空载进行B-D测试，B-D测试合格后灭菌器方可使用，B-D测试失败应及时查找原因进行改进，监测合格后方可使用。
  

敲黑板3：当灭菌器新安装、移位或大修后应及时进行物理监测，化学监测和生物监测，物理监测，化学监测通过后生物监测应空载连续监测三次合格后灭菌器方可使用。
关注压力蒸汽灭菌监测的同时，也应按《按照医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求完成环氧乙烷及过氧化氢的低温等离子等低温灭菌的监测。
（五）环境卫生学监测根据《CSSD环境卫生学监测计划》每季度对空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，发现不合格及时组织科室人员进行原因分析，制定改进措施，整改后立即复检，直至结果合格方可正常开展各项相关工作。
（六）资质监测从事高压灭菌岗应经过专业机构组织的培训与考核，考核合格发放合格证书者方可实施该项操作。
四、质量控制

• 质控的内容小组每月根据《 消毒供应中心医院感染管理质量考核标准》各项督查内容完成质量控制，主要包括制度流程、科室培训、环境温湿度及压差、个人防护、清洗消毒的流程、干燥流程、包装的方法、装载、灭菌后无菌物品的储存与发放、手卫生、各项监测、外来手术器械管理等环节进行全面质控。
• 质控方法医院感染管理小组成员采取随机抽查管腔器械清洁度、现场查看工作流程及日常监测、随机提问相关规范内容以及与使用科室沟通进行满意度调查等方式对相关措施知晓情况及落实情况进行自查，发现问题及时反馈当事人，并利用晨会时间进行传达和再强调，提升工作质量和效率的同时，提升临床满意度。
• 质控会议每月应至少召开一次医院感染管理质量控制活动会议，将本月院科两级质控发现的问题进行通报，从人、机、环、料、法、测等方面进行根因分析，进行头脑风暴，制定整改方案并落实，科室负责人应定期进行整改效果评价。
  

敲黑板4：质量控制的目的是发现问题，然后定期统计汇总分析，小组成员应以问题为导向，利用PDCA、根因分析、品管圈、FMEA失效分析等管理工具科学地进行持续质量改进，而不是单纯的进行问题记录。
五、开展风险评估医院感染预防与控制十项基本制度之四感控风险评估制度，明确要求医疗机构及其科室、部门应当定期开展感控风险评估；医院等级评审标准也明确要求应加强重点部门、重点环节及重点人群管理，开展风险评估。国家制度要求也好，评审标准也罢均要求医疗机构定期开展风险评估，消毒供应中心作为医院感染重点部门理应开展风险评估。小组成员应成立风险评估项目小组，成员还应包括重点岗位人员及科室业务骨干，结合CSSD工作流程从管理指标、过程指标及结果指标三方面进行风险评估及风险管理，提前干预，将感染风险降至最小化。
六、全面总结，科学计划小组每半年及年终及时对科室医院感染管理工作完成情况进行总结，哪些工作完成了，哪些工作尚未完成，下半年或者下一年度工作重点；认真分析工作中或管理方面存在的不足，根据相关法律、法规及标准要求结合实际工作制定详细的培训计划、监测计划及工作计划，并督导科室人员及时完成相关工作。
医院感染风险无处不在，消毒供应中心作为医院感染管理重点部门，科室医院感染管理小组应充分发挥相应作用，严格履行相关工作职责，完善组织架构，加强制度建设，实施过程管理，达到良好的结果指标，为手术患者的安全保驾护航。
参考文献：[1]WS/T310.2-2016消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准.
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