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讲者丨韩克军（辽宁省人民医院）
整理丨刘水桂（南昌三三四医院）审核丨蓝雪0816来源丨2023年大连市第三届“医院感染防控精细化管理与实践新进展高峰论坛”
医院感染风险管理是医疗机构通过对风险的识别、估测、评价和处理，以最小成本获得最大安全保障的一种管理活动。医院感染风险评估活动可全面对风险及其原因、后果和可能性进行分析，有助于及时准确应对风险，精准防控，且医院存在影响感染管理的众多风险因素，加强风险评估的管理十分重要。辽宁省人民医院韩克军教授在《医院感染风险管理的基本原则及目标》中详细介绍了风险管理的基本原则、重要性、实施方法以及从事医院感染风险管理的获得效益，这对今后帮助医务人员正确实施医院感染风险管理有重要意义。
一、医院感染风险管理的基本原则
18世纪工业革命出现，生产力发展，新技术新工艺使用，生产规模扩大，新风险损害不断出现，社会化生产程度提高，社会联系变得十分紧密，提高人们对安全的需要，风险管理意识增强。
风险管理是1930年美国宾夕法尼亚大学所罗门.许布纳博士提出，通过概率论和数理统计的运用，使得人们对风险的分析发生了质的变化，奠定了完整的风险管理理论体系基础，从经验走向科学，逐步趋向系统化、专门化。
风险的属性有自然属性、社会属性和经济属性。
（一）医院感染风险的分类
医院感染风险管理是指各医疗机构通过对风险的识别、估测、评价和处理，以最小成本获得最大安全保障的一种管理活动。
医院感染风险根据不同的原因有不同的分类方法，主要分为以下12种。
1.损失产生的原因：
（1）自然风险；
（2）人为风险：①行为风险；②经济风险：管理不善；③政治风险：政局和政策；④技术风险。
2.风险的性质：纯粹风险。
3.损失的环境：（1）静态风险：存粹风险；（2）动态风险：一般可回避。
4.风险的对象：分为人身风险和责任风险。
5.人的承受能力：分为可接受风险和不可接受风险。
6.形成的原因：分为主观风险和客观风险。
7.波及的范围：分为局部风险和全局风险。
8.控制的程度：分为可控风险和不可控风险。
9.预测的风险损失的程度：轻度风险、中度风险、高度风险。
10.风险存在的方式：潜在风险、延缓风险和突发风险。
11.责任承担的主体：国家风险、医疗机构风险和个人风险。
12.风险的来源：分为特殊风险和基本风险。
（二）成功的风险管理行为应当满足的条件（PACED）
医院感染风险管理行为应当与医疗机构所面临的的风险水平相适应（Proportionate）。
医院感染风险管理行为与医疗机构的诊疗活动相融合（Aligned）。
医院感染风险管理行为应当具备较高的综合性、系统性及结构性（Comprehensive）。
医院感染风险管理行为应当渗透到医疗机构的日常运营当中（Embedded）。
医院感染风险管理行为应当是动态和迭代的，能够随着风险的变化而发生变化（Dynamic）。
风险管理基本原则是适应性、相关性、综合性、融合性及动态性。PACED是医疗机构成功的风险管理的基础和前提。
（三）风险管理带来的益处(CADE3)
遵守相关的法律及规章制度(Compliance)。
重大风险的风险管理的落实(Assurance)。
所做的决定将风险因素考虑在内(Decisions)。
高效的医疗机构日常运营、项目运营及决策(Efficiency、Effectivities、Efficacy)。
（四）风险管理研究内容
运用原则
决定最为恰当风险管理措施，风险管理所需达成目标的相关信息。
应对方式的选择
由风险的性质、规模及复杂程度共同决定。
风险管理目标
根据风险评估结果，实现对风险管理措施的优化，最佳效果。守法性，确信行为遵循PACED的相关规定，确保相关信息的可获得性，制定决策基础推进运营高效，降低结果不确定性。
益处归纳：CADE3
能够将影响医疗机构日常运作高效性的阻挠因素最小化，减少医疗环境变化所带来的不确定性，提高决策的重要性。
二、医院感染风险管理的重要性
最近几年，感染风险管理的重要性达到了历史性高点，重要性日益凸显。风险管理以“预防为主、精准防控”的理念为理论基础，将防控的关口前移，变“事后补救”为“事先干预”。它是现代化医院管理中科学有效的管理规范，有助于医院决策的达成及运营效率的提升。提升就诊群体和员工对医院的信心，降低意外事故发生的可能性或事故所引发的开支成本的责任，确保医疗机构行为的合理合法及遵守职业道德规范，改善医院的声誉。
风险管理的流程从风险识别开始到风险管理系统检查与监控结束，中间阶段不断有经验的反馈和信息的反馈，形成完整的闭环管理流程。具体见下图。
1.“瑞士奶酪模型”及医院感染风险矩阵“瑞士奶酪模型”也叫“Reason模型”或“航空事故理论模型”，主要思想是组织活动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像来源不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成，75%的医疗问题来自系统的失误。
风险因素有组织因素、不完全的管理、不安全行为的前提（隐性失效）、不安全行为（显性失效）及防护不够（有限的事故机会窗口），防护不够中有沟通不良、监管缺失、培训不足、技术不足、监控不足等因素汇合成一线，从而导致不良事件发生。
根据风险发生可能性，分为频繁、偶尔、不常及极小可能性，并分别对应严重、重度、中度及轻度。当可能性较低，影响程度低，进行风险自留；当可能性较高，影响程度低，进行风险预防；当可能性较低，影响程度高，进行风险转移和风险抑制；当可能性较高，影响程度高，进行风险回避。见下图。
当风险发生的可能性较低和风险影响较小时，风险概率是在一个舒适的区域，主要的风险应对措施是承受。当风险发生的可能性很高和风险影响严重时，风险概率是在一个临界的区域，主要的风险应对措施是终止。具体见下图。
2.有关质量改进方法的介绍Plan-Do-Check-Action（PDCA）,Standardize-Do-Check-Action(SDCA)。计划-实施-检查-处理（PDCA）循环也指休哈特循环或戴明环。PDCA循环是持续改进质量活动的基本概念。
现在提出新的质量改进方法的概念（评价TM、分析RCA、改进QCC“3维”工具合成化应用）。
滚球理论认为品质如同一颗球，位在管理系统及标准化所构建的斜坡上。若不加以牵引及煞车，立即会滚下坡，而QA、SS、ISO等就像是煞车的力量，确保品质不会下滑。如找出问题所在，则需要牵引的力量，如PDCA、QCC、BM、CP、5S等方式做持续改善，才能推动品质持续上升，逐渐达到理想的标杆。（1）PDCA循环中四个基本步骤P（计划）。首先对现有流程进行研究并以书面形式描述流程，搜集数据以明确所要解决的问题，然后分析数据并制定改进计划，最后详细说明如何来评价计划。D（实施）。如果可能的话，先在一个小范围内实施计划。书面描述在这个阶段所发生的所有变化。全面收集数据，对计划实施效果做出评价。C（检查）。分析在实施阶段所收集到的数据。检查计划实施结果是否符合在计划阶段所制定的最初目标。A（处理）。如果达到预期目标，质量改进项目成功。将新方法予以标准化并在与该项目有关的所有人员当中贯彻新的方法，就新方法开展培训工作。如果质量改进项目未取得成功就修订计划并重复上面的步骤或者中断这一项目。通过在组织的其他部门或环节推广成功经验，不断推动质量循环向前发展。如果没有达到预期目标，项目失败了，就需要做出进一步的修改采用这一系列相继的步骤就为持续不断地改进质量提供了一种系统方法。
（2）追踪方法学TM(Trace Methodology)：剖析医疗系统内安全风险及服务流程内质量隐患的工具。（3）根本原因分析RCA(Root Cause Analysis)：分析医疗系统和服务流程内安全与质量问题的原因之原因(真因)自报免惩，从别人的错误中学习，避免犯同样的错误，分析工具+DVD教材)。（4）品管圈(QCC)：PDCA-C理论的截体；PDCA-C理论+新七大手法与旧七大手法的群体行动。
风险管理的过程见下图。
3.医院感染风险管理的目标首要目标是确保行为符合规章制度的相关规定。管理行为一定遵循PACDE的相关规定(适应性、相关性、综合性、融合性、动态性)。风险相关信息的可获得性，推进运营效率，促进决策制定，降低不确定性，实现最佳管理效果。
三、医院感染风险管理活动及实施（一）风险管理的认识（风险因素）风险管理过程的各个阶段需要管理策略、过程及实践的系统运用，针对风险的具体内容进行沟通、咨询、创造必要条件、明确、分析、评估、对待、监测及审视。不同的机构对风险管理有不同的概念。- 风险管理研究机构：引导和控制医疗机构风险的协调活动。
- ISO Guide 73 BS31100：为了增加成功的可能性和降低失败的可能性，帮助医疗机构理解、评估并应对风险的行为。
- 英国财政部：与风险的识别、评估和判断相关的所有事务，辨别风险所属，采取相应的规避或者预见措施，并对风险实时监控以及回顾的过程。
- 伦敦经济学院：对其所面临的风险的选择、规避或者转移，随后采取相应的风险。
- 风险管理研究所：为了有效监管潜在机会以及负面影响所精心设计的企业文化、信息运作流程以及医疗机构架构。
（二）风险管理的益处风险管理能够给医疗机构更为可靠的消息。增加决策者制定(“能起作用的”)战略性决策的信心，明确可能性之后，精心设计项目的开展程序，将所需策略贯彻到底，确保活动所涉及的风险均有专人负责，确保医疗机构正常高效运作的可持续性，重视项目管理及方案的执行。如不能满足患者的多种需求即使项目效率高，现实意义也极为有限。
（三）感控风险评估涵义指医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动，从而降低感染发生风险的规范性要求。
（四）感控风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等风险评估。
（五）感控风险的实施- 院感办医院感染风险评估及管理流程
- 辽宁省人民医院感染灾害脆弱性分析风险评估
通过对呼吸机性肺炎、外科手术部位感染、中央导管相关血流感染、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱的β内酰胺酶、铜绿假单胞菌等25个危机项目进行灾害脆弱性分析（从发生频率、人员安全、人员健康、运营影响、社会影响环境影响5个方面计算分值），梳理出风险最高的是外科手术部位感染、其次是呼吸机性肺炎，再次是环境清洁和消毒不正确。
四、医院感染风险管理获得效益（一）案例分析针对本院炭疽患者入住ICU感染风险因素较多，组织相关人员进行头脑风暴法，梳理出炭疽患者在ICU住院为何会发生感染的原因，并用鱼骨头展示原因，最后得出结论：医务人员缺乏风险管理意识、医务人员宣教不到位、患者依从性差、继续教育培训不足和评估表评估不准确是发生感染的根本原因。
查阅相关文献，了解中国MDRO的检出率。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率达63.9%；产ESBLs大肠埃希菌56.8%；产ESBLs肺炎克雷伯菌42.3%；多重耐药鲍曼不动杆菌48%；多重耐药铜绿假单胞菌9.6%。
通过分析，梳理出导管相关血流感染危险因素有：- 宿主因素：高龄、慢性基础疾病、中性粒细胞减少（粒细胞缺乏）、HSCT、HIV、恶病质等、免疫抑制状态。
- 环境因素：插管部位有大量的细菌定值、导管接口有大量的细菌定值、良好的置管地点/平台。
- 临床操作（前、中、后）：股静脉置管、肠外营养、不标准的导管护理（如导管过多操作）、输血或血液制品（儿童）、不适当的抗生素管理、封管治疗。
- 体系管理因素：护患比不足、感控力量支持不足、缺乏专业团队支撑、技术不足、监测、共享及反馈、行政支持不足。
- 其他因素：如导管类型（PICC、CVC、留置针）、连接/接头选择、置管路径、较长住院天数/导管留置天数、拔管时机、封管策略选择、抗菌导管使用。针对这些危险因素采取相应的措施，降低感染的发生机会。
（二）基于Donabedian模型及5M1E分析法的医疗机构感染的高效网格化风险评估工具1966年美国学者Donabedian首次提出“结构-过程-结果”(Structure-Process-Outcome,SPO)模式，主要从结构、过程、结果三个方面建立医疗服务质量的评价标准。①结构层：内涵以医疗系统的组织架构为主，包括合理的人力资源配置、良好的医疗设施、成熟的管理制度和持续的财政投入等，满足医疗活动正常开展的基本条件；②过程层：是指医务人员按照工作或技术的要求和规范执行治疗方案的过程：③结果层：是指患者接受医疗服务过程中呈现的全身心的状态，包括患者健康行为的变化，如生理病痛是否缓解、心理社会状态是否恢复正常水平等。
围绕“结构-过程-结果”三个维度的纵向评价体系己得到专家及国内外学者的认可。基于该模式结合医院感染特点将三个维度细化：①结构面的评价指标：包括医院感染的相关管理规范、环境布局、仪器设备、物品规范使用分类处置和人员配备；②过程面指标：包括无菌环境保护、人员自身隔离及医院知识培训、仪器物品处置、患者保护性隔离及健康宣教、医务医院感染质量监管及反馈；③结果面指标：包括环境监测结果、仪器物品消毒检测结果、患者医院感染目标监测、医务人员自身隔离效果监测和医院感染相关知识掌握情况。根据三个维度的拓展，可将二级评价指标归纳为人员、仪器、物品、规章、环境及监测六个方面。
这与全面质量管理中的5M1E(Man，Machine,Material,Method,Measurement,Environment)分析法相一致，目前等级医院评审、护理安全管理危险因素调查中得到应用。将5M1E分析法应用于医院感染风险评估中，通过人机物法环测六大要素对医院感染管理的每个维度进行细化分析，从横向上明确医院感染风险指标体系的界限。
风险管理可能带来的益处时能降低危险因素水平，避免出现混乱的局面，提高诊疗运作效率。风险管理可能带来益处，改变医疗机构运营流程，帮助做出战略调整，降低不确定水平。帮助抓住战略性机遇期、寻求益处、制定高效战略决策，达成目标。
小 结医院感染风险管理是医疗机构通过对风险的识别、估测、评价和处理，以最小成本获得最大安全保障的一种管理活动。医院感染风险有不同的分类方法，风险管理有5个基本原则，风险管理研究内容有4个方面，质量管理工具有PDCA、追踪方法学、根本原因分析、品管圈等4种，作者用实际案例讲解本院医院感染风险管理活动及实施办法，风险管理的实施使医院从风险管理活动中获得收益。
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