【感染科普笔记2023-12-7】金文婷丨综合性医院结核病的特征与诊治

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讲者丨金文婷（复旦大学附属中山医院）
整理丨刘水桂（南昌三三四医院）
审核丨刘欢(襄阳市中心医院)
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
结核病是目前危害全球公共卫生的一个严重疾病。综合性医院一直处在结核诊断的一线。痰涂片阳性的患者中通过“因症就诊”发现者占大多数，有症状的患者中首次到各级综合性医院就医时确诊者高达91.2%。综合性医院是结核病发现和诊断的前哨阵地。如何提高综合医院诊断结核病的能力，需要提高影像学医生诊断能力，加强综合性医院实验室结核病诊断技术，及时发现结核病患者，及时给予诊治，从而达到终结结核的目的。复旦大学附属中山医院金文婷老师在《综合性医院结核病的特征与诊治》中详细介绍了结核诊治经验。这对今后帮助临床医师提高结核病的诊断能力有很大帮助。



一、结核病的现状
2021年全球有1060万人罹患结核病，未感染HIV人群中有140万结核病死亡病例，感染HIV人群中另有18.7万结核病死亡病例。全世界结核病总数2/3分布在8个国家：印度、印度尼西亚、中国、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚、孟加拉国和刚果。
二、终结结核采取分布走策略
不同负担的国家终结结核需要采取不同的策略。高负担国家优先采取的行动有改善获得医疗机会、减少正在进行的传播、确保可靠的诊断和治疗。其主要干预措施是促进在全国范围内获得结核病服务、扩大结核病分子诊断、减少后续损失。
中等负担国家（中国）优先采取行动有发现未诊断病例、降低关键人群结核病、治疗高危感染人群。其主要干预措施是目标性患者发现（监狱、年老人群等）、家庭接触者调查及积极治疗所有耐药结核。
三、结核病诊治回归综合性医院吗
（一）综合医院诊断结核病能力情况
综合医院诊断结核病能力不足，会出现延迟诊断及误诊诊断。王辰院士发表了《为把结核病历史性地回归呼吸病学而奋斗》的论文。文中指出综合性医院一直处在结核诊断的一线。痰涂片阳性的患者中通过“因症就诊”发现者占94.6%，有症状的患者首次到各级综合性医院就医时确诊者高达91.2%。综合性医院是结核病发现和诊断的前哨阵地，这种地位不会因管理体制变化而发生大的变化。综合性医院作为结核病发现和诊断前哨阵地的作用没有得到足够的重视与支持，希望综合医院在防治结核病中发挥应有的作用。在美国，结核病和分枝杆菌感染是作为感染科收治的重要病种。
（二）综合性医院结核病状况

• 在中国，3724例住院患者中407例疑似肺结核（影像学疑似23例，症状疑似384例）。涂片、分枝杆菌培养、Xpert MIB/RIF三种方法病原学阳性率21.6%（88/407），其中影像学提示后确诊15例，影像学未提示病原学阳性率为19.0%（73/384），病原学阳性患者中，主要以肺炎30.1%（22/73），咳嗽查因15.1%（11/73），肺部感染15.1%（11/73）为主。结核病患者以其他疾病首次到医院就诊比例较高。
• 1250张床位的印度南部、私立三级综合性教学医院中，门诊量2000人次/天，2015、2016年所有结核病例共3820例，其中只有885例（23.2%）报告，结核漏报率高。
• 复旦大学附属中山医院采用MGIT 960液体培养，结果发现分枝杆菌阳性率4.92%，结核分枝杆菌阳性率2.06%。采用Xpert MTB/RIF 检测1年数据发现，结核分枝杆菌阳性率7.1%，呼吸道标本占阳性标本78.4%。
• 综合性医院有大量的肺外结核和非典型结核。一项多中心回顾性研究中国肺外结核（EPTB）发现，在15个省21家医院（定点医院为主），2011-2017年共202998例住院患者中，EPTB合并肺结核（PTB）高达62.56%，EPTB合并其他部位EPTB 4.8%。
• 复旦大学附属中山医院淋巴结结核情况。淋巴结结核多部位累及的超过一半，46.3%的淋巴结结核合并其他部位的结核。
• 复旦大学附属中山医院腹腔结核情况。腹腔结核中混合型最多，其次腹膜结核，跟其他研究相比胃肠道结核比例少，单纯腹腔结核34.4%，合并PTB的占38.6%（28.6%+10.0%），合并其他部位的肺结核比例高。
• 潜伏结核（LTBI）的筛查和预防性治疗。肝移植患者靶向治疗和免疫治疗后，如果是潜伏结核者，会进展为肺结核。1名患者从诊断肿瘤到进展为肺结核不到1年时间。在综合医院中，潜伏结核比例、治疗时机、治疗的人群都是值得探讨的。
  

（三）综合性医院的结核病诊断技术
1.病原学诊断技术对结核病的诊断很有帮助
结核病的临床诊断对临床医生来说，给病人用结核病药物时没有底气。中国结核病的病原学确诊率低于全球水平。结核病例上报者中，95%为肺结核，仅37%病原学确诊。
痰涂片结果为抗酸杆菌阳性时，需要鉴别非结核分枝杆菌、诺卡等。例如1名78岁女性、咳嗽伴有消瘦2年，既往当地医院诊断肺结核，予以抗结核治疗，但治疗效果不好。入院后行支气管肺泡灌洗，在支气管肺泡灌洗液中痰找抗酸杆菌多次阳性，菌种鉴定却是鸟胞分枝杆菌。目前非结核分枝杆菌的比例在逐年上升，仅仅从抗酸杆菌阳性诊断结核是不够的。
表1 结核病诊断技术


备注：以上红色字体的检测技术已经在复旦大学附属中山医院开展
2.WHO批准的快速诊断检测
（1）液体培养：MGIT；
（2）快速分子检测：Xpert MTB/RIF，Xpert Ultra and TruenatTM；
（3）Line probe assay（LPAs）线性探针；
（4）TB-LAMP；
（5）Lateral flow assay ：TB-LAM ；
（6）Latent TB infection PPD&IGRAs。在中山医院开展的技术有MGIT、Xpert MTB/RIF和IGRAs。
3.结核病快速诊断技术在综合医院的应用--Xpert
表2 各种Xpert检测技术特点


4.结核病快速诊断技术在综合医院的应用--宏基因测序
二代测序用于结核分枝杆菌检测中，敏感度不优于结核特异性检测包括分枝杆菌培养。菌株药敏检测--覆盖所有药物耐药基因，包括贝达喹啉等新型抗结核药物。
5.更多快速诊断方式--诊断
MTB-HR prototype检测只需要指尖血，检测3个结核相关基因，TB score来鉴别结核与非结核。
6.更多快速诊断方式--耐药检测
（四）综合性医院的辅助诊断技术
1.综合性医院的辅助诊断技术--CT
女性，胸部CT发现两肺多发斑片条索，微小结节影，以上肺为著，CT报告两肺炎症伴胸膜增厚，医生以社区获得性肺炎治疗，症状好转后未再就诊及复查CT。半年后患者发热、下肢活动受限，进展为肺结核（痰涂片找抗酸杆菌1+）（当时结核未被诊断出来）。如果影像学结果给临床医生多些提示，没有经验的临床医生也会往结核方面考虑。
2.人工智能能否代替影像医生
用人工智能模型与三甲医院和二甲医院的影像学医生读片结果进行比较，人工智能对肺结核第一诊断答对的比例不高（26.1%），但如果选择前3个诊断，人工智能的诊断优于二级医院的医生诊断能力。
表3 肺结核纯影像评估结果


3.综合性医院的辅助诊断技术--MRI
影像学提示对临床医生诊断疾病很有帮助。如果影像学医生给临床医生一些提示，临床医生会有针对地进行相关检测。磁共振对软组织、中枢、骨关节的诊断都很有帮助。
4.综合性医院的辅助诊断技术--PET/CT  
PET/CT在感染性疾病中的应用越来越广，它能够从代谢水平提示病灶部位及可能性质， 也可以用PET/CT来精确定位结核。
（五）综合性医院的各专科协作平台
综合性医院科室齐全，综合实力强，应该发挥综合性医院的优势。综合性医院在发展各个专科病种的情况下，关注相关专科结核感染情况，通过先进的技术，如支气管镜、CT引导下经皮穿刺、超声引导性经皮穿刺、内镜/超声内镜、外科手术（开放/微创机器人）等，借助各专科协作平台，帮助我们诊断结核，特别是疑难结核和肺外结核。
综合性医院与结防体系更好的资源共享、互相促进。综合性医院不能开展的肺结核技术，可以把标本送至疾控进行检测，医院的系统能够查询病人既往是否感染过结核、是否耐药等信息，让疾控部门与医院之间资源共享，从而更好地促进综合医院医生对结核病的诊治。
小 结
综合性医院是结核病发现和诊断的前哨阵地，需要提高结核病诊断能力。首先加强各专科相关结核病的临床警惕性、诊断与鉴别诊断能力；其次加强影像科医生的鉴别能力，提高影像提示作用。综合性医院需加强实验室结核病诊断技术，如Xpert MTB/RIF、分枝杆菌培养、PCR、结核分枝杆菌药敏、涂片找抗酸杆菌、其他分子技术以及辅助诊断技术，如IGRA、TST等。临床医生充分利用综合性医院先进技术及强大平台支撑的优势，加强结核病的诊治。综合性医院实验室与结防体系应该资源共享，从而达到互相促进作用。
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学习了，谢谢老师分享！

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谢谢老师分享，学习了

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耐药结核病反复出现，也是一个老大难的困扰