【感染科普笔记2023-12-5】张秀月丨基于感染风险评估的MDRO管控策略

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讲者丨张秀月（中国医科大学附属盛京医院）
整理丨池水晶（承德医学院附属医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌，为了进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，来自中国医科大学附属盛京医院的张秀月教授从病原学诊断的源头管控、动态评估MDROs感染风险分级及预警处置、对感控关键环节、措施进行有效性评测来切断MDROs的传播途径等方面进行讲解，最后以经验分享来总结风险评估及多部门协作在MDRO管控策略的重要性。



一、病原学诊断过程风险管理
（一）微生物检验是辅助感染病诊断、指导感染病精准治疗的利器。因为各种原因，临床常常会接收到不合格的微生物检验结果，误导感染性疾病诊治。“不合格的检验结果”可能导致的风险：

• 血培养：住院病人中最常见的微生物检验之一，所有阳性血液培养中高达一半为污染，存在低阳性率和高假阳性结果风险；若血培养只收集单个血培养标本和/或错误的血量；错误的血培养甚至可能会高估中心静脉导管相关的血流感染(CLABSIs)。
• 尿培养：常见的临床假阳性结果(定植而非尿路感染的阳性检验)是住院患者抗菌药物使用不当的最常见驱动因素之一；常见的临床假阳性结果(定植而非尿路感染的阳性检验)；不合理的检测可能高估导管相关尿路感染(CAUTIs)。。
• 呼吸道标本培养：高概率为定植带来的阳性结果，特别是重症监护室或气管切开等有合并症的患者；住院患者抗菌药物不合理应用的常见动因。
• 艰难梭菌检验：不合理检测可能会检测艰难梭菌的定植因而使患者暴露于不必要的抗菌药物；可能会高估院内艰难梭菌感染病例。
  

（二）SHEA提出的提高检验结果的合理性、降低上述风保险16项防控策略
1.提高知识，减少认知偏差，加强对检验原则以及跨学科、跨角色结果解释的理解。
2.运用诊断、风险评估工具：用于选择进行检验的患者的临床决策支持工具或规则，最好在床旁提供（例如开具尿培养标本前进行尿路感染的判断，是否有白细胞升高的结果）。提供注释：如呼吸道培养标本无MRSA分离的注释，来鼓励停用针对MRSA的抗菌药物。
3.给予一些药敏结果的指向性建议来指导决策的干预：例如75%的假单胞菌属对环丙沙星敏感，25%的假单胞菌属对环丙沙星耐药。
4.最佳实践提示，某种检验可能没有检验指征，例如当开具尿培养医嘱时，提醒评估是否有UTI症状。
5.医嘱的便利性：通过改变电子病历中开具特定检测项目的便利性，以达到鼓励或阻止某些微生物检验项目的目的。例如：从术前医嘱组中去除尿培养或需要专家会诊方可开具的组套医嘱检验申请。
6.删除检验：从电子病历的常规检验项目中删除低价值检验项目。
7.增加检验：在医嘱组套中增加有意义的检验项目（如败血症医嘱组套中增加血培养）。
8.停止检验：如停止对服用泻药的患者进行艰难梭菌检查，也可以根据临床大夫的判断给予必要的可选择性检查。
9.反向检验：仅在满足预设的特定标准后才执行检验的策略。例如：尿液分析显示存在脓尿或菌尿才进行尿培养检验。
10.选择性检验：如尿液培养中的“混合菌群（在尿培养里培养出2类以上细菌，一般认为是污染菌），无需进一步处理”，对怀疑为污染的微生物也不开展特定的细菌-药物组合的抗菌药物敏感性检验。
11.选择性报告：仅报告部分检验结果，如呼吸道标本培养不做达托霉素（二代万古霉素）敏感性报告，因为其对呼吸道感染无效。
12.级联报告：抗菌药物敏感性试验优先报告窄谱的抗菌药物（如头孢曲松），若耐药就再报告广谱的抗菌药物（如美罗培南）。
13.压缩结果：例如：尿培养有多种微生物生长则不发放微生物鉴定结果。
14.监控最佳实践的依从性：监控执行率，质控指标进行情况（如血培养污染率）。
15.反馈：向临床医生反馈执行率，以个人或单位汇总的执行率反馈。
16.不合理的检验及不合理检验对抗菌药物颗粒使用的负面后果：
（1）没有感染指征，常规开具微生物检查医嘱导致过度诊断。因为若没有感染指征时、进行了常规微生物检验的阳性结果，可能会导致临床误对污染或定植的微生物进行治疗，导致过度花费，增加住院时间，为确认阴性结果增加检验项目；
（2）无尿路感染指征，进行不必要的术前尿培养会导致临床过度诊断，增加不必要的抗菌药物应用；
（3）给已治愈或无症状的病人进行尿及呼吸道标本培养，这会导致过度诊断，从而增加不必要的抗菌药物应用；
（4）对意识状态改变患者，如中风患者或非特异感染症状者进行尿培养，若尿培养结果阳性，这种非特异的干扰因素，不仅可能会对真正致病原因的疾病漏诊，遗漏出现症状的真正原因；而且若进行了过度诊断，还会导致不必要的抗菌药物的应用，如高估导管相关尿路感染发生率；
（5）对明确发热原因的患者复查血培养会导致过度诊断，甚至会影响患者的舒适度，严重者会出现医疗保健相关贫血；
（6）成人单次血培养可能会出现漏诊或对污染菌的过度治疗；
（7）不规范的手术切口拭子培养：未进行手术部位感染切口表面的清创，采集到可能的表面污染菌，从而遗漏了真正的致病菌，导致过度诊断及不必要的抗菌药物的应用；
（8）对新冠病毒的常规检验来决定或延长患者的隔离期等等。
二、MDROs感染风险分级与预警处置
2019年美国耐药威胁报告，通过感染估算与最新的死亡、发病与死亡、花费、成效等方面进行风险预测确定风险等级，据此进行感控的风险评估与确认。风险等级划分为3级：

• 紧迫威胁：严重后果、潜在广泛传播，需立即关注，确认感染并阻止传播；
• 严重威胁；
• 值得关注的威胁：耐药威胁较低，或/和有多种治疗选择，耐药病原体可引起严重病症，需监测，病例聚集与暴发时应对。
  

与2013年对比发现，紧迫威胁在原来的基础上增加了：耐碳青霉烯不动杆菌、耳念珠菌；严重威胁减少了1种：耐药念珠菌；关注列表增加了3种：耐药烟曲霉菌、耐药结合分枝杆菌、抗药性百日咳杆菌。
追踪其感染源，不仅仅是感染者，而定植者也可能是感染源。在医院我们更要关注空气净化机的动力马达等易忽略的需定期维护的因素。
三、感控关键环节、措施有效性评测 —切断传播


表格中产超广谱β內酰胺酶的细菌在单间隔离上是±号，由于其在国内广泛发生，单间隔离对它的预防和控制无效，应主要是依靠手卫生、环境清洁消毒、接触隔离、抗菌药物管理等措施的实施。
针对不同的细菌、病毒、真菌，需要采取不同种类的消毒剂：①如新型冠状病毒，变异快、传播能力强，但抵抗力不高，酒精等中效消毒剂可杀灭；但是诺如病毒、腺病毒等，常规的快速手消毒剂不敏感，这样我们可以采用戴手套的方式及脱手套后用流动水洗手来去除手部病毒残留。②艰难梭菌可用高水平消毒剂对环境物表进行擦拭去除，其也对常规的快速手消毒剂不敏感，也可采用戴手套，脱手套后流动水洗手（机械性去除）来消除病原菌。
近年来国际上对真菌感染的防控提升了认识。随着免疫抑制人群增加，使某些念珠菌和霉菌，如曲霉菌和毛霉菌导致的医疗保健相关真菌感染发病率增加，已经成为住院患者重要的致病、致死因素。而念珠菌是医院感染主要的致病真菌，其中以白色念珠菌最为常见。耳念珠菌虽然偶然暴发，但因为其高水平耐药、在医疗机构内有很强的传播能力而备受关注。
美国环保署（EPA）2019年首次批准耳念珠菌消毒剂，目前美EPA注册的针对耳念珠菌的医用消毒剂在迅速增长。当缺乏耳念珠菌认证的产品时，可考虑使用EPA批准的对艰难梭菌有效的产品，达到有效的消毒。耳念珠菌对季铵盐化合物（QACs）不敏感，并且不应认为白色念珠菌（C. albicans）或真菌敏感的消毒产品可作为替代物用于消毒处理。耳念珠菌可通过无症状定植迅速传播，发现新病例应立即采取行动，防止医院内、医院间和区域传播；需要在标准预防基础上，增加额外的接触预防措施。
在急症救治医院，应实施接触预防措施，单人房间，与病人接触时穿隔离衣、戴手套。
在护理院，若患者没有活动性腹泻或开放性伤口等需要实施接触预防措施的情况，可与其他患者同住一个房间，但进行高互动接触活动如洗澡、如厕或包扎伤口时，应穿隔离衣、戴手套，加强屏障性保护。
耳念珠菌应尽早发现，以便能迅速实施感控干预。患者转科/转运时，应就耳念珠菌感染状态进行交接，保证防控措施的连续性。
不宜实施的切断传播途径措施：

• 环境物体表面清洁消毒首选消毒湿巾或经消毒液规范浸泡后的抹布擦拭，不宜喷洒消毒。
• 保洁人员及工作人员在进行环境物表清洁消毒时，不宜“衣袖过肘”，若长袖脏污可能会导致 “清洁同时再污染”。
• 不宜在所有不同材质的物体表面均进行荧光标记来检测擦拭质量，因为可能有的材质并不适合用荧光标记法进行效果检测。
  

推荐的切断传播途径措施

• 推荐新型的消毒设备、设施辅助。如：高强度紫外线消毒灯、可擦拭消毒的床套等。
  
• 医疗机构主要的“标准预防”控制措施主要包括：手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌、安全注射等。
• 防护用品使用：应对个人用的防护用品进行有效的风险评估，个人防护用品可以起到一定的物理屏障作用，但是更需要与个人防控行为意识、行政管理等联合应用，才能起到更为有效的防控作用。如隔离衣、口罩、手套等防护用品需在离开患者病房之前脱掉，并应用清洁面包裹污染面（里包外）来降低后续感染、污染的风险。
  

四、在MDRO防控方面实行分级管控的经验分享
（一）感染风险评估、集体确认与调整
目标性监测种类，并开立“接触隔离”医嘱可行性，按照具体流程、措施执行标准防控措施。
（二）MDRO防控协调会
主管院长主持召开MDRO防控协调会；医务处、微生物室、计算机中心、住院部、门诊部、感染科、感控处重要相关部门主任参加，明确各部门的责任义务，来实现MDRO的协同管控。如：对靶向耐药细菌进行危急值管理，通过短信提示医生工作站，有目标监测病原体培养阳性且未开立“接触隔离”弹窗提示，开立“接触隔离”，有隔离执行标准链接：①接触隔离标识，②专用诊疗用品，③隔离防控质评标准等。在护士工作站：审核医嘱界面打开时弹窗提示该科室需要开立医嘱的患者信息, 如：患者xx，住院号，***培养阳性，未开立“接触隔离”医嘱 。感染控制部门进行现场指导并汇报感控措施落实的执行率。
科室主任负责协调落实MDRO终末消毒的落实。感控处通过多重耐药菌隔离防控质量给予评价、反馈，以达到持续改进的效果。
MDROs防控重要举措小结

• 通过提高检验结果的合理性来提高感染诊断的正确性。
• 通过动态评估来确定MDROs感染风险分级与预警处置的合理性。
• 通过感控关键环节、措施有效性评测来切断MDROs的传播途径。
• 通过多学科协作来有效降低MDROs感染发生率。
  

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封面图片来自网络图文：王小虾

xysy1688

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王雪7

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学习啦！正确的诊断，合理处置，关键环节切断传播途径，重点是落实、实操中的具体事项。

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木槿花780325

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杨柳青青

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