【感染科普笔记2023-12-4】沈鑫丨亚临床结核病的临床和公共卫生意义

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讲者丨沈鑫（上海市疾病预防控制中心）
整理丨刘水桂（南昌三三四医院）
审核丨刘欢(襄阳市中心医院)
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
结核病是一种古老的传染病，对人类的危害极大。目前，人们对结核病谱认识从经典概念的二分类进展到新概念的连续过程，各个阶段可以交叉出现。亚临床结核是研究的热点，但目前尚无统一的定义。亚临床结核也有传染性，通过关口前移，主动筛查高危人群，采用新的结核检测技术，可以筛查出更多的亚临床结核感染者，从而及时对病人进行诊断与治疗，以达到我国提出的2030年终结结核流行的目标。上海市疾病预防控制中心沈鑫教授在《亚临床结核病的临床和公共卫生意义》中详细介绍了结核病谱、结核控制策略、亚临床结核的特点及结核病的检测技术，对今后帮助医务人员早期发现亚临床结核，终结我国结核病的流行有着重要意义。



一、结核病谱及结核控制策略
（一）结核病的感染与发病的进程
人感染结核杆菌后不是所有人都发病，近期（感染后2年内）只有5%人会发病，90%人不发病。5%的人会远期发病，我们称之为内源性复燃。
（二）结核病谱的经典概率
经典概率结核病谱是二分类，人感染结核杆菌后不发病称为潜伏感染，感染结核杆菌后发病称为活动性结核。二分类是治疗和防控结核病基础。
结核病流行模式和干预措施都是围绕二分类方法制定的。对于活动性结核病患者，及时检出所有肺结核患者，可阻断传播。对于结核潜伏感染者，筛查潜伏感染者，进行预防性治疗，减少发病。
（三）WHO结核病控制策略与目标沿革
表1 WHO结核病控制策略与目标


（四）全球结核病控制策略的演变
表2 全球结核病控制策略的演变


（五）终结结核病策略（2016-2035）
其愿景是一个没有结核病的世界，零结核病死亡、零结核病发病、零结核病痛苦。其目标是结束全球结核病流行（ <10/100000）。
2035年终结结核病的目标是：与2015年相比，结核病死亡率下降95%、结核病发病率下降90%（ <10/100000），结核引起的灾难性花费受到影响的家庭为0。
（六）终结结核病策略2025年目标进展十分缓慢

• DOTS刚刚提出的时候，我们要求结核病70%发现率，85%治愈率，结核病就能很快地得到下降，但是理论的数据已经达到这个目标，中国2000年就已经达到70%发现率，治疗成功率达到90%，但结核病的发病下降得非常缓慢。全球结核病也下降的非常缓慢，发病率的下降趋势不明显。说明结核防控存在问题。
• 结核病发病率下降目标仅完成10%，结核病死亡率下降目标仅完成5.9%。
• 结核感染至发病存在不同阶段，往往难以准确鉴别。我们检测关口前移，医生主动到社区检查，及早发现亚临床结核病，但很难鉴别。医生需要多种检测技术才能鉴别结核。
• 结核病的发病远比理论上复杂得多。目前有人提出结核病谱的新概念，结核病除了经典的二分类方法外，结核病发病是连续过程，潜伏感染者进展为发病初期，然后演变为亚临床结核（无症状或症状不可识别）以及患者出现明显症状。
• 结核病前期很难鉴别。有人把感染结核分枝杆菌分为潜伏感染、亚临床结核病、活动性结核病。
  

二、亚临床结核病
（一）亚临床结核病的定义
亚临床结核病尚无统一定义。目前普遍认为是由结核分枝杆菌引起的疾病、尚无结核病相关临床症状、但存在可通过现有影像学、细菌学等手段能识别的其它异常表现。也有学者称无症状结核病，受检测方法影响较大。
（二）亚临床结核流行现状

• 亚临床结核流行现状，来自亚洲和非洲系统综述。在结核病患病率流调中发现亚临床结核病的比例为50.4%（亚临床结核病定义：无症状且病原学检查阳性）。中国2次流调数据显示，无症状患者比例有上升趋势。
• 上海一起学校聚集性疫情密接筛查结果密接筛查结果：126例TST阳性胸片正常者中，63例CT异常，13例（10.3%）诊断为肺结核。13例患者痰涂片均阴性，痰培养阳性2例，Gene Xpert阳性3例。
• 上海某职业学校肺结核聚集性疫情筛查结果（1）密切接触者346人，利用症状筛查、TST、CXR继续筛查。（2）症状（-），TST（++/+++），CXR（-）者53人，然后进行痰检和胸部CT检测，结果发现结核潜伏感染46人，亚临床结核7人。（3）症状（-）或CXR（+）者22人，然后进行痰检和胸部CT检测，结果发现活动性结核5人，结核潜伏感染3人，医疗观察14人。（4）症状（一）且TST（-/+）且CXR（-）者271人。（5）在TST中/强阳的密接中13.2%为亚临床结核病。
• 亚临床结核的传播作用亚临床结核以前认为没有传染性，但新冠之后，无症状感染者也会传播疾病。所有呼吸活动都可能从肺部结核病灶释放气溶胶（不一定通过咳嗽、咳痰释放）。分子流行病研究显示：亚临床肺结核造成的传播可达到35%（5/14）。模型研究显示，亚临床结核的比例不是很高，但造成的传播可高达51%。亚临床结核在公共卫生传播方面很重要。
• 亚临床结核可能适用于短程治疗方案。有学者认为，亚临床结核更适合于2个月用药方案。用药时间短，病人的依从性会更高。
  

四、中国终结结核病流行策略目标实现线路图
检查关口前移，主动出击（主动对高危人群进行筛查）是我们终结结核的策略，这样做会发现更多的亚临床结核病人。围绕着“终结结核病流行”的阶段性目标，在国家结核病防治规划的框架下，围绕降低结核病死亡率、发病率的目标，各地根据实际情况，因地制宜地采取有效措施。2035年目标：死亡率减少75%（与2015年比较），发病率降低50%（与2015年比较），结核病不再是家庭的灾难性支出。
五、成人肺结核自然史
以前人们认为结核病是感染、发病、治愈或死亡过程,但事实并非如此。英国和南非的2个团队在柳叶刀的2个子刊上发表了2篇综述。他们认为结核病在临床、亚临床、治愈阶段不停地变换，临床结核病会变成亚临床，亚临床结核会自愈也会死亡，这给结核的诊断和治疗提出许多问题。
六、结核病的检测技术
（一）影像学检查
影像学检查是 X线或CT? 只有结核病高风险人群以及那些X线诊断不明的疑似结核患者才建议行胸部CT检查。原有的影像学技术是否能满足当前我们的临床需求？2016年WHO推荐胸片作为结核病的筛查手段。把亚临床结核诊断出来，需要更灵敏的检测技术，但这是否符合卫生经济学评价，需要进一步研究。
（二）人工智能影像筛查
WHO推荐CAD用于结核病筛查。人工智能辅助影像检查软件达到与阅片专家相当的准确性，人工智能可能提高亚临床结核诊断水平。
（三）病原学检测方法

• 结核分枝杆菌病原学检测方法有传统方法（涂片、培养）与核酸检测方法（GeneXpert、线性探针技术、溶解曲线、恒温扩增）。
• WHO推荐Xpert用于肺结核诊断和特殊人群肺结核筛查。新冠做1:10、1:5混检筛查之后，结核病也朝这个方向研究混检技术，这样可以大大降低成本。
• 舌拭子和呼出气Xpert检测或可提高亚临床结核发现能力。
  

七、问题与启发
亚临床结核中还有好多问题值得我们去探讨。
（一）流行病学

• 亚临床结核病患病率是多少?
• 是否存在某些危险因素，其会提高亚临床结核病的发病风险吗?
• 亚临床结核病能否传播及传播力如何?
  

（二）筛查和诊断

• 是否有必要将亚临床结核病筛选出来?
• 临床结核病的筛查和诊断策略是什么? 胸部CT、分子生物学、免疫学标志物?
• 亚临床结核病的筛查频率?
  

（三）治疗
亚临床结核病治疗方案是什么? 它的治疗方案是标化方案还是短程方案?
（四）预防
亚临床结核病患者的密切接触者是否需要筛查?
小 结
亚临床结核是近年来研究热门的关键词，目前学术界对亚临床结核无统一的定义。我们关注亚临床结核，在于它的临床意义和公共卫生意义。它有传染性，它是结核病中的一个重要状态，潜伏感染者是结核病在社区传播的主要来源。我国提出2030年终结结核病，需要关口前移、主动出击，采用更灵敏的检测技术，把亚临床结核及早诊断出来。
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封面图片来自网络图文：王小虾

wangbinghui123

感谢老师分享，学习啦

wangbinghui123

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shdfgk

学习啦！感谢老师分享！

LJMX0211

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