【感染科普笔记2023-12-2】沈燕丨医务人员职业暴露及处置

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讲者丨沈燕（复旦大学附属中山医院）
整理丨池水晶（承德医学院附属医院
审核丨蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基

早在1984年《Lancet》杂志报告了第一例由针刺伤引起的HIV病例，警示医疗机构对这种新的威胁提高警惕。世界卫生组织2002年报告：每年全球约200万医护人员经皮肤损伤暴露感染疾病，其中约37.6%感染乙肝，39%感染丙肝以及4.4%的人感染艾滋。为减少因锐器伤而感染艾滋及其他疾病的医护人员，世界卫生组织于2003年8月起开展了一系列防治针刺伤的项目，包括发布针对医护人员及政府防护针刺伤的技术性及政策性工具指南。复旦大学附属中山医院医院感染管理科的沈燕教授将围绕医务人员职业暴露的概述、风险因素及相关处置方法进行授课，使得大家全面系统的理解职业暴露，并有效预防其带来的伤害。

一、概述
医务人员职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。
在国家卫健委印发医院感染十项核心制度里的第9项提及到：医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度，关注了感染性病原体职业暴露的感控管理。
医务人员获得医院感染病原体的主要环节是

• 传染源：带有病原微生物的血液、体液、飞沫等（患者、家属、环境、器械、不当操作）、自身因素等。
• 传播途径
  呼吸道传播：如流感、新冠、结核等。
  血源传播：HIV、HBV、HCV。
  接触传播：疥疮、多重耐药菌等。
  虫媒传播：疟疾、登革热等。
  水源性传播：铜绿、军团菌、NTM。
• 易感人群：特别是进行风险操作的医务人员
  因此在切断传染源、控制传播途径、保护易感人群上进行有效控制是减少职业暴露的关键因素。例如在控制血源性病原体感染防控方面做到在源头上进行把控来减少不必要的注射；正确、合理使用个人防护用品；使用安全注射针具、锐器盒等，建立SOP，有效进行培训来改变错误的作业方式等。
  

二、流行病学调查

2016年多个医疗机构联合对全国13个省份158家医院，收集11116例医务人员职业暴露案例调查发现：医务人员职业暴露的漏报率较高，为77.22%（122/158）。在上报的职业暴露中最常见的类型是：血源性职业暴露和呼吸道传播病原体的职业暴露。其中锐器伤最常见为96.76%，麻疹、水痘、肺结核及其他职业暴露占3.24%。其中常见的医务人员感染性职业暴露的情况：针刺或锐器伤、手套破损、血液体液喷溅、口罩脱落、防护面屏脱落、防护服破损。

据WHO报道，2019年全球约有150万新发HBV感染者，2.96亿慢性感染者；2019年中国HBsAg流行率为5%～6%，相当于7000万HBsAg携带者。

2015年全球约有7100万HCV感染者，我国HCV感染者约760万；据《中国艾滋病流行病学研究进展》统计，截至2020年底，中国约有105万HIV感染者，累计死亡人数35万。

医务人员血源性病原体职业暴露不容忽视，据资料报道，医务人员感染血源性病原体的几率比普通人高3～5倍，全球年约千名医护人员在工作中染艾，世界卫生组织2002年报告：每年全球约200万医护人员经皮肤损伤暴露感染疾病，其中约37.6%感染乙肝、39%感染丙肝以及4.4%的人员感染艾滋。

（一）几种常见血源性传染病的感染特点

• 乙肝（HBV）：乙型肝炎病毒感染者无论在潜伏期、急性期或慢性期，其血液都具有传染性；慢性患者和病毒携带者为最主要的传染源。
• 丙肝（HCV）：潜伏期2周～6个月，大多数感染者无症状或症状较轻，仅通过验血发现，但常规体检无此项筛查，故诊断及治疗率均较低；未被诊断的慢性感染者成为隐匿性传染源
• HIV
  窗口期：一般为2周～3个月，人体感染HIV2～4周（极少数3～6个月）后才能从血液中检测出HIV抗体，但在此之前已具有传染性。目前部分发达国家已使用RNA检测、P24抗原检测+HIV抗体检测，但感染8天内仍无法检测，HIV病毒的早期检测仍是世界难题。
  潜伏期：5～10年，无症状或轻微症状，外表上和一般人一样；感染了艾滋病病毒后不等于就患上了艾滋病，只有在免疫系统功能被破坏到一定程度才会成为艾滋病人。
  
  HIV一般存在于感染者的体液和器官组织内，感染者的血液、**、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液中含有大量的HIV病毒，具有很强的传染性。泪水、唾液、汗液、尿、粪便等在不混有血液和炎症渗出液的情况下病毒含量很低，没有传染性；接触大量有活性的血源性感染者的高危血液、体液的针头刺破皮肤或接触破损的皮肤、黏膜从而进入接触者的血液系统，将会有被感染的风险。
  

（二）相关查研究发现

• 职业暴露类型最常见的是护理人员占53.9%，其次是医生为21.3%，学生占18.39%。
• 发生职业暴露前5位的科室：普通病房、手术室、重症监护病房、口腔科及急诊科。
• 引起职业暴露的前5位器具：注射器、头皮钢针、手术缝针、手术刀片及静脉留置针。
• 引起职业暴露前5位操作：静脉注射、针头丢入利器盒、手术缝针、采血、回套针帽。
• 职业暴露源阳性分布：HBV（占58.69%），梅毒（占14.03%），HCV（占12.48%）,HIV （占4.12%）。
  

血源性病原体的主要传播路径包括：

• 不规范的有创操作如：不安全注射、输注不合格的血制品、不规范的口腔诊疗操作或血液净化等。
• 破损皮肤或伤口：如擦伤、割伤、划伤、皮疹、粉刺破溃等。
• 通过眼、口、鼻及其他黏膜。
  

三、有效预防方法

为有效预防传染性病原体的传播，要将“标准预防”记于心，践于行。标准预防的核心思想是：一视同仁、双向防护、三种隔离。即将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物视为均具有传染性的物质，对患者及医护均进行防护，并依据不同传染病的传播方式在标准预防的基础上来做好接触隔离、飞沫隔离、空气隔离。主要措施（包括且不限于）：①手卫生；②无菌技术；③呼吸卫生/咳嗽礼节；④适当安置患者（分开、隔离、集中以限制传播）；⑤医疗操作的风险评估；⑥根据风险评估适当使用个人防护用品；⑦锐器和安全注射以防血源性病原体的传播；⑧环境清洁消毒；⑨正确处理医疗废物；⑩织物（安全收集、运输和处置）；⑪诊疗设备的清洁和消毒。

减少、避免发生锐器伤的方法有：①评估注射的必要性，避免所有不必要的注射；②保证操作环境的光线充足；③根据诊疗操作的类型选择合适的注射装置，如：长期输液治疗的患者，宜使用留置针或中央导管输注药液，不宜使用头皮钢针；④避免手持锐器随意走动；⑤避免徒手传递针头等锐器；⑥避免双手回套针帽，应单手回套针帽；⑦避免双手徒手拆卸或分离使用过或暴露的针头；⑧弃置的锐器应立即放入锐器容器，避免二次分拣；⑨安全注射针具的使用；⑩推荐免用手技术等。

（一）推荐免用手技术（HFT）

Stringer的一项对3765名病例研究发现，使用HFT后，锐器伤、皮肤的血液接触和手套破裂等可以减少59%。2009年，有研究显示，使用HFT可以降低35%的暴露。一项156例剖腹产关于HFT随机前瞻性研究表明，使用HFT并不能降低手套破裂，因此HFT应该与其他锐器伤防治技术结合起来，例如，医生使用安全手术刀出鞘做了皮肤切开后，在没有回退刀尖时可通过中立区递回器械护士。



（二）禁止双手回套针帽若无法避免回套针帽，应规范采用单手回套法：将针帽平放于操作平面，开口朝向操作者，操作者单手持注射器将注射针头插入针帽，套上针帽后，垂直提起注射器，用另一只手固定针帽；之后，用消毒液清洁桌面，避免残留血渍等。



回套针帽是一个非常危险的动作，Gershon等的研究显示，回套针帽与锐器伤的发生率显著相关（OR=1.78,P=0.016,95%CI：1.11-2.86）。因此在回套的过程中，很可能会发生针头错过或刺穿针帽扎到手，以及衔接不紧的针帽从持针的手滑落等情况。而且该操作所涉及到的器具多为污染的一次性注射器，其中空带血的注射器针头具有较大的血源性疾病传播的危险性。
关注胰岛素注射相关针刺伤
中国胰岛素注射相关针刺伤发生率高且造成严重危害，39.1%的中国护理人员曾发生胰岛素注射相关针刺伤，受访者中，3.2%因为胰岛素相关针刺伤感染HBV，0.9%因为胰岛素相关针刺伤感染HCV；胰岛素笔用针头相关针刺伤发生率为139.5次/1000人2，每例胰岛素笔用针头相关针刺伤经济负担高达¥1884-2389元。胰岛素注射相关针刺伤主要发生在：注射后回套针帽及丢弃未回套针帽的笔时发生。为了避免双手回套，可采用以下辅助装置：



（三）推荐安全器具的使用
安全器具是使用后其尖锐的部分能够被有效保护起来，避免意外伤害的一次性注射器具，是能够有效预防和减少锐器伤职业暴露的有效方法，一般采用无针输液接头、预充式导管冲洗器、安全型采血针/输液留置针、注射器等方式。可分为：双手激活、手工单手激活、安全型真空采血装置、无针接头、自动激活型等。
（四）正确处置锐器，锐器的处理

• 锐器盒应放置于方便操作、伸手可及之处（距离地面高度大约132-142cm，与操作者身体距离28-48cm）。
• 不应放在地面上或治疗车下层。
• 锐器盒材质应符合防刺破、防渗漏的要求。
• 锐器盒内容物盛装不应超过标记容量的3/4。当锐器盒内容物达到3/4满时应立即更换，并使用有效的封口方式，使包装物或容器封口紧实、严密。合理处置医疗废物非常重要，这可有效减少或避免相关人员锐器伤的发生，减少HAI的发生风险，需做到。
• 严格执行医疗废物相关法律法规及规章制度，规范分类及处置。
• 遵循源头分类、规范处置的原则，处理注射操作使用后的一次性注射器具，不可随意丢弃。
• 使用后的锐器应在产生地规范地弃置锐器盒内，不应对注射针头等锐器进行徒手分离和/或二次分拣。
• 去除针头后的注射器和输液袋等无需毁型。
• 不可徒手分离注射针筒和针头，应将针头置于锐器盒盖模型楔形槽内与注射器分离，注射器针筒等医疗废物应丢弃入黄色医疗废物袋内。
  

（五）个人防护用品的选择及使用也是备受关注的要点

• 防护用品的防控目的是：在准确评估操作风险的基础上，正确选择使用个人防护用品，可有效防止发生锐器伤，减少和预防操作相关职业暴露风险。
• 防护目的：在准确评估操作风险的基础上，正确选择使用个人防护用品，可有效防止发生锐器伤，减少和预防操作相关职业暴露风险。
  

口罩的应用范围

• 医用外科口罩（YY0469）：关节腔内注射、中心静脉导管置管等操作。
• 医用防护口罩（GB19083）：为患有经空气传播疾病的患者实施注射操作时。
  

注意：口罩应正确佩戴及脱卸，一次性使用及时更换。
呼吸道传播病原体的职业暴露的关键问题还是口罩的选择及使用问题
在打喷嚏时，传播的气溶胶距离可达6米；咳嗽时传播气溶胶距离可达2米，相关研究试验表明：通过佩戴口罩，可有效阻断气溶胶在人与人之间的传播。医用口罩有4类，分别是：一次性医用口罩（执行标准：YY/T 0969-2013）、医用防护口罩（执行标准：GB 19083-2010)、医用外科口罩（执行标准：YY/T 0469-2011）、KN级防护口罩（执行标准：GB 2626-2019)。



四类口罩的选择参数特点及使用范围

• 一次性医用口罩要求细菌过滤效率（BFE）不小于95%，但是对防渗透性及颗粒过滤效率（PFE）无要求，因此其仅适用于一般诊疗操作时，不适用于侵入性操作时。
• 医用外科口罩有三层防护结构，外层防水阻隔、中层过滤、内层吸湿。对非油性颗粒物过滤效率（PFE≥30%）、细菌过滤效率（BFEE≥95%）、防血液渗透（最高120mmHg)等均有明确要求。适用于飞沫隔离、实施侵入性操作等。如：实施可能发生血液、体液、分泌物喷溅的操作（如内漏穿刺、血液透析中心静脉导管维护及穿刺等操作）。
• 医用防护口罩对过滤效率、防血液渗透性、表面抗湿性、吸气阻力等有具体要求，并明确规定不应有呼气阀。适用于空气隔离的防护，在实施产生气溶胶的操作时应进行佩戴。医用防护口罩、医用外科口罩二者选其一无需叠戴。
• KN级：颗粒物防护口罩，对防渗透无要求，因此临床采用此类防护口罩时需谨慎，其分类可根据它对非油性颗粒过滤效率划分为KN90（PFE≥90%）、KN95（PFE≥95%）、KN100（PFE≥99.97%）。
  

佩戴口罩的注意事项

• 一般手术中，口罩57%的部位可被喷溅的血液污染，而剖宫产手术时，会有62.5%的医生的口罩会有明显的血液喷溅。
• 根据可能的暴露风险选择合适的口罩类型并规范佩戴。
• 佩戴前检查口罩的完整性及系带或松紧带的质量，有异常及时更换。
• 选择适合自己脸型的医用防护口罩型号，如型号不充足，应调整系带以确保密闭性。
• 正确佩戴医用防护口罩，每次佩戴后完成密闭性检查，如有漏气应及时调整或更换口罩。
• 管住自己的双手，防止“手-眼”、“手-鼻”和“手-口”途径的接触传播。
• 不建议佩戴多层的口罩护目镜或防护面屏。
  

手套
缝合针上的血液经过单层手套可以减少锐器表面46%～86%的血液；两层手套的佩戴，使得缝合针上的血量减少95%，从而减少经皮损伤污染的病毒载量。随着手套使用时间的延长，其屏障功能减弱，因此提倡及时更换手套。如相关研究表明：外科手术90min后手套屏障作用大大减弱，破损概率增加；戴手套后频繁进行手卫生消毒会提高手套橡胶的脆性，增加手套破损的概率，因此戴手套不能替代洗手；手套有一定的渗透作用，如用泡沫荧光剂洗手后脱手套，再查双手荧光，可见手部被污染。
全脚背防护鞋
手术过程中脚部被污染的情况时有发生，如Summers等研究发现手术后约31%的鞋里面有肉眼可见的浸湿的血液，日本Yoshikawa等在监测过程中发现，日本医务人员锐器伤中脚的比例（1.5%）显著高宇美国（0.6%）（P＜0.001），因此在手术室的拖鞋选择中，我们尽量选择全脚背防护鞋来预防针头跌落脚部造成扎伤。
（六）发生职业暴露后的正确处置
锐器（针刺）伤处置：在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出污染的血液，再用大量流动水冲洗污染的伤口，冲洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒伤口，及时上报医院主管部门，概括一下就是一挤、二冲、三消毒、四报告；破损皮肤或黏膜血源性暴露，评估后预防用药即可，不需要隔离观察；皮肤和黏膜污染时，立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤；溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水反复冲洗黏膜。口罩破损或脱落时发生呼吸道传播病原体职业暴露需按照以下步骤进行：

• 屏气；
• 快速手卫生；
• 用手捂住口罩或外加一层口罩；
• 快速撤离至脱卸区；
• 按规范脱卸流程脱卸防护用品（必要时请同事帮忙固定口罩）；
• 于二脱区内按照规范流程更换口罩；
• 及时上报进行暴露风险评估。
  

四、小结
标准预防是所有医务人员必须遵守的基础感控措施；血源性病原体的主要传播路径为：不规范的有创操作、通过破损的皮肤黏膜眼、口、鼻及其他黏膜进行传播；标准预防的核心思想是：一视同仁、双向防护、三种隔离。我们要将“标准预防”记于心，践于行，来有效预防职业暴露的发生。
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