【感染科普笔记2023-11-24】林佳冰丨夏季急性感染性腹泻

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讲者丨林佳冰（复旦大学附属中山医院）

整理丨刘水桂（南昌三三四医院）

审核丨蓝雪0816

来源丨上海市级医院院感防控技能培训基地


夏季腹泻是一种由多种病原体、多因素引起的消化道疾病，主要症状为腹痛、腹泻，伴恶心、呕吐或发热，它是世界性的公共卫生问题。成人急性腹泻病例大多数都是由感染性病因引起，并且大多数病仅通过对症治疗就能治愈。复旦大学附属中山医院林佳冰教授在《夏季急性感染性腹泻》中详细介绍了夏季急性感染性腹泻的病因、暴发常见病原体及食品安全的建议，这对今后帮助医务人员正确诊断和预防夏季急性感染性腹泻有重要意义。
一、夏季急性感染性腹泻疾病负担

• 有关腹泻定义
  

腹泻的定义为患者排稀便或水样便，一般24小时≥3次。根据腹泻的持续时间长短，可将其分为急性腹泻（持续时间≤14日）、迁延性腹泻（持续时间14～30日）和慢性腹泻（持续时间>30日）。对于临床医生来说，需要掌握2个重要的决策点：①何时进行粪便检测？②是否开始经验性抗微生物治疗?
2.夏季为什么是腹泻高发期?
夏季腹泻是一种由多种病原体多因素引起的消化道疾病，主要症状为腹痛、腹泻，伴恶心、呕吐或发热，是世界性的公共卫生问题。夏季是腹泻高发期，原因包括：①病原体繁殖活跃、食物容易腐败变质、雨水充足；②水源易被污染、人们喜爱生食瓜果、虫媒多、人体力消耗；③免疫系统减弱。
3.疾病负担
美国CDC发布腹泻疾病负担数据，每人每年约发生1次急性腹泻。全美每年有4800万人因食源性疾病患病，128000人住院，3000人死亡。2022年之后，其感染率恢复到2016～2018年期间的水平。2017～2020年期间，共发生250起腹泻疾病暴发事件，从而导致14312人患病，3517人住院治疗，65人死亡。腹泻疾病暴发47～82起/年，COVID-19大流行导致2020年感染率下降。2022年报告弯杆菌属、孢子虫、弧菌和耶尔森菌感染发病率增加。


二、夏季急性感染性腹泻的原因
（一）夏季急性感染性腹泻的原因及相关法定传染病

• 夏季急性感染性疾病腹泻的原因，见表1。
  

表1 夏季急性感染性疾病腹泻的原因



2.我国有8种肠道传染病要求报告
我国要求报告的8种肠道传染病有霍乱、脊髓灰质炎、痢疾、伤寒和副伤寒（TAP）、甲肝、戊肝、手足口病（HFMD）和其他传染性腹泻病（OIDDs），长三角是戊肝高危地区。


（二）腹泻的评估方法

• 一般原则
  

大多数成人急性腹泻患者无需就医。持续发热、血性腹泻、严重腹痛、炎症性肠病病史或容量不足症状+心血管疾病/免疫抑制的复杂病史时，建议收治入院。
2.病史
症状持续时间、排便频率和粪便特征、伴随症状+细胞外容量不足的证据+暴露情况（进食史、居住情况、职业暴露、旅游、宠物和兴趣爱好）。
3.腹泻症状的特点
病原体来自小肠或大肠等不同部位，病人的症状有所不同。①病原体来自小肠病人的症状：水样泻，排泄量较大，且伴随腹部绞痛，腹胀感和排气。很少有明显发热，并且粪便中也很少查见隐血或炎症细胞；②病原体来自大肠病人的症状：规律而频繁地排便，量较少，且排便时常有疼痛，发热和血便或粘液样便常见，并且粪便显微镜检通常可查见红细胞和炎症细胞。
4.鉴别诊断
如果患者起始为腹泻，但进展至发热和全身性症状（如头痛和肌肉痛），则提示应考虑病因的可能性，包括伤寒样疾病（尤其来自资源有限地区的旅行者），或单核细胞增多性李斯特菌感染（尤其是伴有颈强直/妊娠女性）。


（三）提示微生物病因的临床线索
1.不同的临床表现、暴露类型、进食史及病史情况，这些都会提示微生物病因的临床线索，见表2。
表2 有关基本表现提示微生物病因的临床线索


2.病原体提示的微生物病因临床线索，见表3。
表3 病原体提示微生物病因的临床线索


3.针对细菌性病原体的粪便检查
对于大多数病情不严重/无高危合并症患者，可以只治疗而不进行粪检，但以下情况除外：①病情严重、可因低血容量或快速输注液体而加重的合并症，如心脏病、低血容量、免疫功能受损、每24h排6次以上不成形便、炎症性肠病、剧烈腹痛、妊娠、炎症性腹泻相关症状或体征、血性腹泻、症状持续1周以上、公共卫生担忧：②食品加工人员、医务人员和日托中心人员、少量多次排黏液血便、体温≥38.5℃、有高危宿主特征、≥70岁。对于住院≥72h发生腹泻的患者，更推荐艰难梭菌的检查。
4.粪便培养的检测效能
（1）理想的培养样本：腹泻粪便样本+尽快接种。其次可取直肠拭子。
（2）沙门菌属、弯曲杆菌属和志贺菌属：常规粪便培养。
（3）大肠埃希菌0157:H7：山梨醇-MacConkey平板。
（4）弯曲杆菌：苛养菌，标本需在运送培养基里转运，在特定的温度下培养。
（5）气单胞菌属和大多数耶尔森菌属：可在常规培养中生长，但常常会被忽视，需特别关注。
（6）疑似海产品相关、肝硬化、剧烈水样泻、霍乱地区旅居史的患者：选择性培养基。
（7）当出现发热性胃肠炎伴非血性腹泻暴发时，如果常规粪便培养呈阴性，则应考虑李斯特菌性胃肠炎。
（8）暴发：寄生虫和病毒。
（9）男男性行为者：除了进行培养之外，还应送粪便样本进行寄生虫检测。
三、夏季急性感染性腹泻暴发的常见病原体及消毒方法
夏季急性感染性腹泻暴发最常由食物引起，但也可能与接触动物虫媒和娱乐用水有关。食源性暴发中诺如病毒最常见，其次为沙门菌属。最常见的食物是鱼肉（17%），其次为乳制品（11%）和鸡肉（10%）。娱乐用水暴露（如游泳池或嬉水池）相关的水源性疾病暴发是急性腹泻的另一原因。人工水源：隐孢子虫属（50%）。淡水水源：产毒大肠埃希菌（25%）和诺如病毒（25%）。
（一）夏季水样腹泻暴发常见的病原体
1.诺如病毒
诺如病毒腹泻又称为“肠道流感”。诺如病毒是水样泻极其常见的病因。全球每年大约有7亿人会罹患此病，有20万人因此丧命。诺如病毒是家庭和社区范围内急性剧烈呕吐和腹泻暴发的原因。在美国，1/3以上的肠胃炎暴发与诺如病毒相关。感染剂量低（约10个微粒），可通过感染者的呕吐物、粪便、气溶胶、直接接触传播。症状通常在暴露后24～48h开始显现，持续48～72h。康复迅速且彻底，但不能产生长期免疫。
2.沙门氏菌
沙门氏菌每年在美国引起超过100万例食源性疾病。致病菌来源于多种食物：肉禽蛋、蔬菜，加工食品、冷冻食品、预包装食品、面粉、沙拉。食物不是唯一传播途径：受污染的水、环境、动物传播。易感人群：5岁以下的儿童、65岁以上的老人、免疫系统减弱的人群。
通常在感染后6h～6d出现血性腹泻、发烧和胃痉挛等症状。大多数人无需抗菌药物治疗即可在4～7d内康复。但一些严重腹泻的人可能需要住院或服用抗菌药物。被沙门氏菌污染的食物通常看起来、闻起来都是正常的。
食物和动物都会引起沙门氏菌感染，因而提出相应的建议。
（1）避免因鸡蛋而生病的措施：①购买冷藏鸡蛋。②丢弃破裂的鸡蛋。③煮鸡蛋直至蛋黄和蛋白都变硬。④烹饪鸡蛋到安全的内部温度。⑤考虑使用巴氏灭菌鸡蛋。⑥使用巴氏灭菌鸡蛋制作半熟食物。⑦清洗双手和物品。⑧不要品尝生面团或用生鸡蛋制成的面糊。
（2）饲养宠物乌龟的注意事项：①只购买壳长于4英寸(约10cm)的乌龟。②从可靠的宠物商店购买。③不建议5岁以下的儿童、65岁及以上的老人或免疫系统较弱的人饲养宠乌龟。④勤洗手。⑤不要亲吻或依偎你的乌龟，也不要在它周围吃喝。⑥为宠物使用专用的洗澡盆和洗浴用品。
3.家庭罐装蔬菜-肉毒杆菌
肉毒杆菌可以在食物、伤口和婴儿肠道中产生毒素。肉毒杆菌中毒是一种罕见但严重的疾病，患者会出现呼吸困难、肌肉麻痹，甚至死亡。食源性肉毒杆菌中毒还可能出现呕吐、恶心、腹疼、腹泻，这些症状通常在食用受污染的食物后18至36小时开始出现。家庭罐头是储存食品的绝佳方式。但如果操作不正确可能会存在风险，甚至致命。家庭罐装蔬菜是肉毒杆菌中毒暴发的最常见原因。
4.肠产毒型大肠埃希菌（ETEC）
大肠杆菌在人和动物的肠道、环境中存在，也存在于食物和未经处理的水中。大多数大肠杆菌是无害的，并且是健康肠道的一部分。大肠杆菌通过受污染的食物或水、动物或人的接触传播。症状有腹泻，可能会带血，伴严重的胃痉挛。部分伴有呕吐，高烧并不常见，症状通常持续5～7天。产志贺毒素大肠杆菌0157会出现溶血性尿毒症综合征(5%～10%)，可导致肾衰竭。
ETEC是资源有限地区腹泻的常见病因，旅行者应关注。ETEC与其他大肠埃希菌外观相似，可能存在诊断不足。如果临床怀疑ETEC，应提醒实验室。预制食品易被污染。
5.绿叶蔬菜-李斯特菌
绿叶蔬菜食用不当会引起李斯特菌感染暴发。食用绿叶蔬菜最安全的方法是煮熟，其次是清洗。清洗双手、器具和表面。丢弃整颗生菜的外叶以及任何撕裂或碰伤的叶子。将绿叶蔬菜与生肉、家禽和海鲜分开。绿叶蔬菜应在2h内冷藏。如果放在炎热的汽车或野餐，请在1h内冷藏。
（二）夏季炎症性腹泻暴发常见的病原体
炎症性腹泻是以发热、剧烈腹痛及血便或粘液便为特征，大便中存在炎症细胞或炎症标志物，细菌性病原体在炎症性腹泻中比在水样泻中更长见。

• 非伤寒沙门菌感染
  

非伤寒沙门菌感染是资源丰富国家/地区的急性腹泻主要原因。非伤寒沙门菌感染与摄入禽肉、蛋类和奶制品有关。腹泻、恶心、呕吐和发热等症状通常在暴露后8～72h内显现。腹泻通常不伴肉眼可见的血液。
2.弯曲杆菌属
进食了未煮熟的受污染禽肉，70%～80%的零售禽肉被弯曲杆菌属污染。腹泻可呈水样或血性，症状通常在暴露后2～5d显现。很难培养且生长缓慢，需选择性平板。
3.志贺菌属
志贺菌是结肠性或痢疾性腹泻的典型病因，只需10个CFU即可引发疾病，黏液性或血性腹泻伴腹部绞痛和发热通常出现在暴露后1～7日（平均3日），常规培养可分离。
4.耶尔森菌属
胃肠道耶尔森菌感染并不特别常见，感染与摄入了未煮熟的猪肉、未经高温消毒的奶或被大便污染的水有关。症状常在暴露后1～14日显现。除了腹泻以外，部分患者还有咽炎，这可作为一个鉴别特征。


（三）游泳和腹泻
如果你吞咽了游泳池、浴缸、海洋、湖泊或河流中受污染的水，可能会因以下细菌：隐孢子虫、贾第鞭毛虫、志贺氏菌属、诺如病毒、大肠杆菌O157等而引起腹泻。在进入游泳池、浴缸之前，请冲洗干净。1min的淋浴可以去除身体上的大部分污垢、汗水和油脂，而污垢、汗水和油脂会消耗掉泳池中杀死细菌的消毒剂。
（四）蓝藻产生毒素
蓝藻（水华）可以产生毒素，使人和动物生病并影响环境。其产生的症状包括：胃痛、呕吐或腹泻、头痛、发烧、疲倦。皮肤、眼睛、鼻子或喉咙刺激神经系统症状，例如肌肉无力或头晕。动物往往首先受到影响，动物在接触有害蓝藻后几分钟到几天内可能会病得很重，甚至死亡。
（五）洪涝灾害后，做好环境卫生清理与消毒

• 物体表面、墙壁、地面：500mg/L的含氯消毒剂溶液，200mg/L二氧化氯或1000mg/L过氧乙酸进行喷洒或擦拭消毒，作用30min。
• 生活用品：清洁后，用有效氯500mg/L的含氯消毒剂溶液冲洗、擦拭或浸泡方式，作用30min，或采用200mg/L二氧化氯、1000mg/L过氧乙酸、1000mg/L季铵盐类消毒剂作消毒处理，作用15min-30min。消毒后再用清水擦拭干净。
• 餐、饮具的消毒：餐、饮具清洗后首选煮沸消毒，煮沸时间应在15min以上。也可使用消毒剂进行浸泡消毒（如用有效氯250mg/L～500mg/L的含氯消毒剂溶液浸泡30min），消毒剂浸泡后应用清洁水冲洗干净。
• 食品：应及时处理被洪水浸泡过或腐败变质的食品，不食用任何被洪水浸泡过的食品。可蒸煮食品应充分加热后食用。
  

（六）旅行者腹泻

• 从资源丰富地区到资源有限地区时，旅行者腹泻是最常见的疾病，40%～60%会出现腹泻。旅行者腹泻一般都是良性、自限性的。
  

（1）旅行者腹泻就诊补液治疗即可，在3～5d内自行缓解；出现高热、腹痛、血性腹泻或呕吐的患者及时就诊。
（2）饮食指导维持充足水分，建议患者按照自己的意愿进食或不进食。
（3）是否使用抗菌药抗菌药作用有限，大多数患者可自行缓解。治疗费用、可能的不良反应和抗菌药物耐药性常远远超过治疗带来的微弱益处。多重耐药菌胃肠道定植促进耐药的全球扩散。
2.预防旅行者腹泻
（1）审慎选择食物和饮料：①基本建议包括：食物要彻底煮熟并趁热食用、水果要随吃随削、乳制品要经过巴氏消毒。②饮料应选择瓶装且不要加冰块。热茶和热咖啡通常是开水的安全替代品。③疫苗接种：引起旅行者腹泻的病原体多种多样，因此无法进行有效的疫苗接种。
（2）重要的其他知识冷冻无法杀死导致腹泻的病原体，因此冰饮料并不安全。酒精无法对水和冰进行灭菌，混合饮料仍然可能被污染。少数情况下，瓶装水也可引起腹泻暴发。沙拉并非明智的食物选择。桌上的调味品经常会被污染。含各种当地食物的自助式热菜档口存在风险。国际航班上提供的食品也有污染风险。


四、食品安全的建议
（一）食品安全的四步法，具体情况见表4。
表4 食品安全四步法的处理方法


（二）10个常见关于食品安全错误做法

• 进食未彻底煮熟肉、禽、海鲜或鸡蛋。
• 吃/尝生面糊或面团，以及其他含有未煮熟的鸡蛋或未煮熟的面粉食物。
• 室温解冻或室温保存腌制食物。
• 食物在放入冰箱之前放置太久。
• 水果和蔬菜去皮时不先清洗。
• 准备食物时不洗手。
• “以毒攻毒”。
• 生、熟食餐具混用。
• 通过尝或闻食物来判断是否变质。
• 清洗肉或禽肉。
  

小 结
夏季腹泻以感染性腹泻为主，其病原菌主要为细菌、病毒和寄生虫三大类。水样腹泻和炎症性腹泻具有不同的特点。不同临床表现、暴露类型、进食史、病史及病原体会提示夏季感染性腹泻的微生物病因的临床线索。诺如病毒、沙门氏菌、肉毒杆菌中毒、肠产毒型大肠埃希菌、李斯特菌感染、蓝藻的毒素、游泳者腹泻暴发具有不同的特点。食品安全的四步法有清洁、分开、烹饪、冷藏。
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