【感染科普笔记2023-11-21】刘洁玲丨医院建筑修缮感染防控

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讲者丨刘洁玲（香港大学深圳医院）
整理丨杨静（合肥市口腔医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基地
医院建筑是一个具有特殊功能的综合体和聚集特定人群的公共场所。医院感染管理部门的人员应主动参与到医院建筑修缮工作中，对医院新建、改建、扩建项目从预防医院感染的角度提出卫生学建议。同时，医院感染管理人员也要不断掌握医院建筑修缮感染防控知识，避免不合理建筑修缮带来的安全隐患。来自香港大学深圳医院的刘洁玲教授为我们详细解读了医院建筑修缮感染防控知识。



一、医院建筑修缮相关感染
（一）澳大利亚的Geelong医院是一家有着406张床位的地区医疗转诊中心，患者大多是免疫力低下的血液病病人。2007年医院进行了修缮改建，在此过程中，与修缮改建相关的院感事件屡屡发生。通过调查发现，修缮的过程中建筑内的真菌浓度非常高，微生物检测结果也反复出现“fungal”和“Aspergillus”，提示这些院内感染与医院的修缮改建环境中的真菌密切相关。
（二）医院建设和改造活动是一个不断变化的现象，到2015年，美国医院建设费用接近2000亿美元。据估计，每年有5000人死于与建筑有关的感染，发生在医疗保健环境，其中真菌感染导致最为突出。
二、曲霉
（一）曲霉有180多个菌种，其中有50种具有致病性或致敏性，由这类曲霉导致的疾病称为曲霉病；曲霉广泛存在于环境中，尤其在土壤、降解的植物 (如堆肥) 和垫料。只有在37℃生长的曲霉才会引起侵袭性感染，而其他曲霉可引起过敏综合征；大多数侵袭性曲霉病、几乎所有的慢性曲霉病和大多数的过敏综合征均由烟曲霉引起；黄曲霉在一些医院更为多见，更容易引起鼻窦感染、皮肤感染和角膜炎；
（二）曲霉菌属也有有利的一面，具体包括：①发酵、堆肥；在细胞生物学和遗传学有着完善的生物模式可帮助更好地理解癌细胞，如构巢曲霉；②粮食生产，如黑曲霉、米曲霉和酱油曲霉；③制药，如环孢霉素A。
（三）曲霉主要生长在土壤、水、腐烂的植物、老旧建筑、风道和通风口、隔离材料中，且在夏秋季22℃左右时生长达到高峰。曲霉一直存在于环境中，但在拆除和建设过程中大量释放到空气中，暴露的土壤也会释放曲霉菌。
（四）曲霉传播方式包括：①施工和拆迁工作中产生的灰尘和脏物，灰尘落在任何表面物体上、衣物、鞋子，干燥暴露的土壤会被风吹走，曲霉可以在空中携带相当长的距离；②在医院内，可通过吸入药剂、简单的吸气、伤口暴露在被污染的空气中（病房或手术室）、接触有灰尘的表面或设备、吞咽导致曲霉菌感染。
（五）常见的呼吸道曲霉病有：定植（未发生感染，但是存在风险）、阻塞性曲霉菌气管支气管炎/粘液栓（非侵袭）、曲霉属真菌支气管炎/气管支气管炎（仅仅是浅表的侵袭）、溃疡性曲霉菌气管支气管（局部侵袭）（肺移植-吻合术）、伪膜性曲霉菌气管支气管炎（广泛性疾病，局部侵袭性，与侵袭性肺曲霉菌病相关，可能传播）；医院里最常见的致病菌是烟曲霉菌，免疫力低下的血液病患者、移植患者等感染风险极高。
三、医院建筑修缮的管理
（一）医院建筑修缮风险管理步骤

• 评估
  

（1）A类：不产生任何粉尘的活动。拆除天花板上的瓦片，不打磨的油漆，墙面覆盖、电气装饰工程、小型管道工程，以及不产生灰尘或除目测检查外不需要切割墙壁或进入天花板的活动；（2）B类：一般为短期项目，而且产生的尘埃非常小。安装电话和计算机电缆、获取容身空间、拆除的墙壁或天花板粉尘较少容易得到控制；
（3）C类：产生中度至较高尘埃水平的工作或需要拆卸/拆除任何固定建筑构件的工作。如摩擦墙底以进行油刷墙面、去除地板覆盖物、天花板等、新墙施工，不能在一个工作班次内完成的任何活动（较长时间）；
（4）D类：适用于大型拆卸及建筑工程，包括翻新工程，包括需要大规模拆除或拆除完整的电缆系统或新建的电缆；D型的关键是重大的拆除或建设。
2.区分出中低高风险的区域：根据各家医院情况进行分类，所有的建筑类型在工作进行时，病人必须离开房间。
3.制作病人所在科室风险等级和建造工程项目类型的表格进行评分。
4.根据评分等级设置不同方案，如采取减少粉尘产生的方式作业、进行外观检查后立即放回移动的天花板、完成作业后清理工作、使用屏风预防粉尘及碎屑产生、使用遮蔽胶带密封附近未使用门、阻塞及密封通风孔、在工作区入口放置可移动垫、将工程废物放入有盖容器后转出、离开前用湿地拖清洁地面并擦拭表面等。
5.感染风险级别达到三级以上（包括三级）时，需由医院感染控制科进行评估后方可施工。可采取的措施有空气处理系统的更换/隔离、使用干式墙屏风封闭工程区域入口、在离入口不小于两步处放置临时塑料屏风并将其密封至天花板高度、在工作区入口与临时塑料屏风之间放置可移动垫、在允许的时间将工程废物放入有盖容器并通过指定的路线及电梯转出、每次转出后均用湿地拖清洁电梯及转运路面、施工区域保持负压状态等。


（二）关于室外建设管理
外部拆除、建筑物内爆和泥土挖掘都能产生大量的含有空气传播微生物的灰尘和碎片。在一个研究中，挖掘期间室外空气和HVAC吸入空气中所含真菌的峰值总浓度平均为20000 CFU/mm3，而烟曲霉的峰值浓度平均为500 CFU/m3，而对应的非建筑时期的浓分别为19 CFU/m3和4 CFU/mm3。许多医疗机构位于大型城市的市区，建筑内爆越来越受到关注。感染控制风险评估小组，特别是那些在市区旧城改建位置的医疗机构的评估小组，会将外部拆除和建设的风险管理策略设定为常规政策。
拆除前需考虑的议题有：空气流入系统到工作点的距离、门窗密封是否足够好、与经常安置免疫系统受损病人的距离、地下设施的位置。
小 结
医院建设和装修活动在国内外的医疗机构中经常发生，在此过程中会造成粉尘污染和可能的真菌孢子扩散，但未受到足够的关注度。与修缮相关的院内感染主要由曲霉引起，在拆除和建设过程中曲霉可以大量释放到空气中，免疫力低下的人群可通过吸入或接触等方式感染。医院建筑修缮风险管理主要分为四步：对工程项目类型评估等级、区分医院的风险区域、制作表格评分、根据评分等级设置方案。最后，刘教授分享了2019年香港大学深圳医院扩建过程中的院感管理过程，向我们展示了建筑修缮相关感染防控的重要性。对于感染控制专职人员而言，对建筑修缮过程中的通风系统、水路系统的设计等都应有一定的了解。
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