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讲者丨张亮（上海中医药大学附属曙光医院医院感染管理科）
整理丨宋芳琳/丁健 （青岛市黄岛区中心医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基地
《山海经》:有石如玉，可以为针。针灸的雏形是砭石，最初的用途是疡疮肿痛切开排脓。随着生产力的发展，砭石逐渐发展成为骨针、竹针，金属针，以及现在使用的不锈钢针等。《黄帝内经》九针中的“锋针”（即现代的三棱针）、“铍针”以用来放血、溃痈排脓。九针的记载标志着针灸标准化的出现。《五十二病方》“牡痔居窍旁，方以小角角之；南北朝陶弘景《补阙肘后百一方》：治疗”足肿时先用“甘刀”刺破皮肤，再用“角法”泄其恶血。兽角就是火罐的雏形，“针角”即后代刺络拔罐的雏形。上海中医药大学附属曙光医院医院感染管理科的张亮教授系统讲述了中医针灸以及火罐的发展历史及感控管理要求，让我们对《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》相关内容有了深入的了解。
黄帝内经，《素问˙保命全形论》：“手动若务，针耀而匀”。古代针灸一开始没有消毒概念，对针灸针的要求是清洁。民国名医罗兆琚编写了《针灸消毒学讲义》，把针灸的消毒概念引入到现在的概念当中来。
一、针灸感染事件
（一）国内针灸感染事件
- 事件1：郑州的针灸感染事件，老年男性75岁，4日前在某医院行腰部针灸治疗后，出现高热、寒战，最高体温40℃。血培养检出大肠埃希菌。腰椎MRI显示：腰4、5椎体及附件多发异常信号伴椎旁软组织肿胀，考虑炎性病变。血常规：C-反应蛋白 205.34 mg/L,中性粒细胞 78.7%，降钙素原0.528 ng/ml。入院的诊断为腰椎脓肿、菌血症、脓毒血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后）。进院之后，追问病史，发现他在外面的诊所曾经进行过腰部的针灸治疗。
- 事件2：河南杞县的一个村诊所，2019年11月，115人针灸后针刺处出现感染，皮肤溃烂，确定该病症为脓肿分枝杆菌感染。调查证实为针灸时皮肤消毒不规范、针刺针或存在高压消毒不严而反复应用、抑或针刺针的灭菌问题等导致。
- 事件3：某基层医院2016年6月4日~2016年7月6日，用小针刀治疗之后的9例患者陆续出现治疗部位初始小丘疹后出现局部红肿、压痛、表面破溃、可见脓血分泌物、硬结一系列反应，无发热等全身反应性症状，回院复查、切开排脓、抗感染治疗后创面皮肤软组织仍迁延不愈，创面分泌物细菌培养报告无细菌生长，最后经上海市传染病医院通过基因诊断为皮肤结核感染。
（二）国外针灸感染事件- 事件1：英国的一篇文献，79岁老年女性，因膝关节骨关节炎接受针刺3个月后右腿出现硬结，硬结以胆囊经络的穴位为中心。右腿X线片显示该点以下有局灶性营养不良性钙化。下面的腓骨除了沿下半部分的骨膜骨形成外是完整的。这些发现与沿着腓骨肌肉延伸的慢性软组织感染的存在一致。活检标本的组织学检查显示化脓性肉芽肿伴微脓肿、干酪样坏死和抗酸杆菌。分离株鉴定为鳌虾分枝杆菌。使用亚胺培南、克拉霉素和阿米卡星对感染治疗三周有反应，随后使用克拉霉素和米诺环素的治疗方案共六个月。
- 事件2：韩国东方医学诊所，2007年11月~2008年5月，在接触的1002例患者中，109例在相应针灸部位出现与脓肿分枝杆菌感染相符的皮肤病变。31例被确诊为脓肿分枝杆菌感染，78例被诊断为临床病例。31名患者的临床标本分离株为脓肿分枝杆菌。在检查的50个环境样本中，从稀释的戊二醛溶液、干扰电流治疗装置和低频电疗装置的电极、床、水槽和手术室的水桶中分离出脓肿分枝杆菌。几个月前制备并被脓肿分枝杆菌污染的稀释戊二醛溶液是暴发的来源。在消毒过程中，该溶液可能用脓肿分枝杆菌污染了干扰电流和低频治疗的电极。这些设备在物理治疗期间将药剂传播到每个患者的皮肤上。最后，脓肿分枝杆菌可能在针刺时与针头一起穿透皮肤。
- 事件3：不列颠哥伦比亚省（BC）地区卫生局，2014年7月至10月期间报告了两例急性乙型肝炎病毒（HBV）感染病例。两例病例报告的唯一HBV风险暴露是在同一家中医诊所接受针灸。两例已知病例均于2014年5月至6月期间到该诊所就诊，并报告于5月同一天接受针灸治疗。两例病例的HBV基因型D1具有相同的S基因“指纹”，这高度提示共同的感染源。
- 事件4：美国佛罗里达州某按摩诊所，1980年2月至5月接受针灸治疗的103例患者中，有6例发展成乙型肝炎。调查发现，该按摩院的针具使用后用氯化苯酮液（一种低消毒效力的消毒剂）浸泡消毒24h，即用于下一位患者。
（三）中医诊疗技术相关感染问题调查报告25个国家和地区中共有239例报告病例与针灸有关的感染，包括感染性主动脉瘤、化脓性关节炎、心内膜炎、组织脓肿和骨髓炎、葡萄球菌引起的椎间盘炎、腹腔内脓肿、坏死性筋膜炎、皮肤结核感染、腰大肌脓肿、耳蜂窝织炎等。4例与艾灸相关的烧伤和蜂窝织炎、脊髓硬膜外脓肿，与拔罐相关的大多数是轻微的烧伤和大疱。
针灸有关的传染病暴发（191例）有香港、加拿大、韩国、澳大利亚，分枝杆菌感染为主，另有一小部分MRSA感染。从这些感染爆发的问题来看，国内很少有中医相关感染事件或者监测和报告。这些事件应该引起感控人员重视，这些感染事件是可能会被忽略的。
截至2015年，中国感染乙型肝炎（约9300万）和丙型肝炎（约1000万）的人口庞大。在其他国家，有80多例乙型肝炎病例和几例艾滋病病例与针灸有关；然而，我国这个病毒性肝炎人口最多、针灸使用率最高的国家，没有报告确诊病例。中医诊疗技术相关感染值得关注，但很少有关于中医相关感染事件的监测及报告，这些感染事件可能被忽略了！
二、中医感染控制指南
（一）国内外中医相关指南
1997年：澳大利亚针灸中医协会针灸感染控制指南。
2008年：中华人民共和国国家标准（GB/T21709-2008）针灸技术操作规范。
2015年：清洁针技术手册：针灸针安全最佳实践和相关程序（美国）。
2017年：《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》。
2018年：ISO/TR20520:2018中医药——针灸疗法感染控制。
2017年：《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》是第一部国家层面颁布的中医感染控制指南，2017年3月国家中医药管理局组织专家起草制定，指南初稿征求国家卫生计生委的意见进行反复修改，2017年7月国家中医药管理局、国家卫生计生委办公厅联合发布。
（二）《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》有七大组成部分：
《中医针刺类技术相关性感染预防与控制指南（试行）》
《中医微创类技术相关性感染预防与控制指南（试行）》
《中医刮痧类技术相关性感染预防与控制指南（试行）》
《中医拔罐类技术相关性感染预防与控制指南（试行）》
《中医敷熨熏浴类技术相关性感染预防与控制指南（试行）》
《中医灌肠类技术相关性感染预防与控制指南（试行）》
《中医灸类技术和推拿技术相关性感染预防与控制指南（试行）》
《指南》主要内容：
- 适用技术范围：明确了指南所涉及的技术类别和范围；
- 管理要求：提出对医疗机构、院感人员、操作人员在管理方面的要求；
- 空气通风与消毒：要求室内空气良好，提出接诊呼吸道传染病患者后进行空气消毒的要求和方法；
- 物体表面清洁与消毒：诊桌、诊椅、诊床、地面、抹布等清洁要求和方法；
- 织物的清洗与消毒：床单（罩）、被套、枕套等直接接触以及被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的用品的使用原则和方法；
- 手卫生设施：应配备洗手设施及相关图示，保障手卫生；
- 无菌操作要求：器具、操作者、患者的无菌要求和方法；
- 器具的使用及处理原则：一次性器具和可重复性器具的使用及处理。
三、《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》主要内容简介
（一）技术范围
- 中医针刺类技术：毫针、耳针、三棱针、芒针、皮内针、火针、皮肤针、鍉针及浮针。
- 中医微创类技术：针刀、带刃针、铍针、水针刀、刃针、钩针、长圆针、拨针、银质针及穴位埋线等。
- 中医拔罐类技术：留罐、闪罐、走罐、药罐、针罐及刺络拔罐。
（二）管理要求- 医务人员：有明显皮肤感染或者感冒、流感等呼吸道疾病不应参与诊疗工作；携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加微创治疗；微创手术参观人员应戴帽子、口罩，人数不应超过5人。
- 患者：注意个人卫生；保持皮肤清洁，治疗前洗头、沐浴；患呼吸道感染时建议其佩戴口罩；微创施治部位存在皮肤感染及出血倾向等，不应进行微创治疗。
（三）空气通风与消毒- 通风：诊室应具备良好的通风、采光条件；保证诊疗场所的空气流通和换气次数。
- 消毒：接诊呼吸道传染病患者后应进行空气消毒，遵循《医院空气净化管理规范》的要求，可采用下列方法：空气消毒器、紫外线灯照射、其他合法达标的空气消毒产品；不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。
- 微创治疗室环境要求参照门诊手术管理：有条件的应在门诊手术室进行，无门诊手术室，应设置独立的微创治疗室（不应与换药室等其他治疗室共用）。
- 划分（区域之间要有实际隔断）：无菌准备区：无菌手术衣、无菌手套、外科手消毒剂等；治疗区。
（四）物体表面清洁与消毒依据《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T512-2016- 原则：先清洁、再消毒
- 方法：（1）湿式卫生的方法，抹布等清洁工具使用后及时清洁与消毒，干燥保存；（2）清洁、消毒“一步法”：如消毒湿巾
- 要求：达到干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味。无明显污染时采用清水清洁为主，每天2次。发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，先采用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯400mg/L~700mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。
（五）织物的清洗与消毒- 直接接触患者的用品（床单、被套、枕套等）：应每人次更换，可选择使用一次性床单；被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时立即更换。
- 间接接触患者的用品（被芯、枕芯、褥子、床垫等）：应定期清洗与消毒，被污染时应及时更换、清洗与消毒。
（六）手卫生设施符合《医务人员手卫生规范》WS/T313的要求- 洗手设施：流动水、非手触式水龙头；
- 手卫生物品：洗手液、免洗手消毒剂等；
- 干手物品：一次性干手纸巾；
- 配备洗手流程图及说明图；
- 治疗车配备快速手消毒剂。
（七）无菌操作要求- 检查包装：检查器具的包装，确保完整无破损，有效期内使用；无菌物品包装打开超过4小时不应继续使用。
- 标准预防原则：穿工作服；必要时佩戴帽子、口罩及手套等；微创技术：帽子、外科口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，施治部位应铺大小适宜的无菌单。
- 针刺类：洗手+快速手消毒剂
- 微创类：洗手+外科手消毒剂为不同患者操作时应洗手或手消毒，接触患者血液、体液、分泌物或有感染性的物质时，应戴手套，接触患者黏膜、破损皮肤时，应戴无菌手套。
- 皮肤消毒方法选择以下之一
浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球擦拭2遍；碘酊原液擦拭2遍，作用1~3min待干后75%乙醇脱碘；75%乙醇溶液擦拭2遍，作用3~5min；有效含量≥2g/L氯己定-乙醇70%溶液擦拭2遍；其他合法、有效的皮肤消毒产品，遵循说名书使用。
6.皮肤消毒范围
以针刺部位为中心，由内向外旋转涂擦2次；针刺、针罐或刺络拔罐：消毒皮肤直径应≥5cm×5cm；微创技术：消毒皮肤直径应≥15cm；消毒棉球应一穴一换。
7.预防感染
操作中遵守针刺诊疗操作规范，尽量减少损伤及出血；针刺完毕，用无菌棉球起针，按压止血；火针、三棱针、皮肤针等治疗后，嘱患者24小时内局部皮肤避免沾水；起罐后保持治疗部位清洁、干燥，如有皮肤破损应用无菌敷料覆盖。
（八）器具的处理- 针刺类器具的使用及处理原则，侵入性操作必须达到灭菌水平
（1）一次性针具：一人一用一废弃，遵照《医疗废物管理条例》规定，按损伤性医疗废物处理，直接放入利器盒中。
（2）可重复使用的针具：一人一用一灭菌，遵照《医疗机构消毒技术规范》 WS/T367要求，放在防刺的容器内密闭运输，遵照“清洗-修针-整理-灭菌-无菌保存”程序处理。
2.拔罐类器具的使用及处理原则
拔罐常用器具包括玻璃罐、竹罐、陶罐、抽气罐。
（1）玻璃罐的优点是清晰透明，便于观察，罐口光滑吸拔力好，缺点是容易摔碎破损。
（2）竹罐的优点是轻便、廉价、不易跌碎，缺点是易燥裂漏气，吸附力不强，较难观察皮肤的变化。
（3）陶罐的优点是里外光滑，吸拔力大，经济实用，缺点是不便于观察皮肤的变化。
（4）抽气罐的优点是使用安全，方法简便，可以控制抽气量和吸拔力度，缺点是塑料材质，不易洗消。
3.罐具：一人一用一清洗一消毒，有条件的医疗机构由消毒供应中心集中处置，方法首选机械清洗、湿热消毒，机械清洗湿热消毒，应符合A0值3000（相当于90℃/5min，或95℃/2.5min）的要求，干燥后保存备用。
4.火罐手工清洗
使用专用水池，不得与洗手池共用；配备洗罐工具：如刷子、医用酶洗液、滤水篮筐、浸泡桶等；配备防护用品：如防水围裙、手套、护目镜等。
5.手工清洗流程
(1) 去除污染：罐内如存有血液、体液、分泌物等，有污水处理设施并排放达标的医疗机构可直接倒入污水处理系统；无污水处理设施的医疗机构，应先用吸湿材料去除可见污染。
(2) 流动水冲洗；
(3) 酶洗液浸泡刷洗；
(4) 清水冲洗：手工清洗时水温宜为15℃~30℃。
6.消毒流程
清洗后的罐具完全浸泡于500mg/L的含氯消毒液中，血罐的消毒液浓度应为2000mg/L；加盖，浸泡时间>30min；清水冲洗干净；干燥保存备用。
7.注意事项
送供应中心集中洗消，应密闭运送；洁、污火罐应以不同容器盛放；消毒后火罐宜存放在清洁品库，先进先出；定期监测火罐清洗消毒质量。
四、职业暴露的预防与处理
医务人员应遵循标准预防的原则，诊疗中正确使用防护用品，熟知利器伤害事件处理报告流程等。
- 针刺伤处理：一挤二冲三消毒，立即使用皂液和流动水反复冲洗伤口，尽可能挤出伤口处的血液，用75%的乙醇或0.5%的碘伏对伤口进行消毒处理。
- 皮肤粘膜暴露：用皂液和流动水反复冲洗被污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗被污染的粘膜。按照医务人员针刺伤处理流程报告有关部门。
五、艾灸烟的处置
通过对近十年来艾灸烟的基础研究和临床文献的分析，艾灸开始时，CO浓度从背景水平<0.1ppm急剧增加到最高浓度4.0ppm。艾灸阶段浓度增加的平均值为2.8ppm，发现低浓度艾灸烟在空气消毒、传染病和皮肤病等方面具有独特的应用价值。但是，长时间使用高浓度艾灸烟的某些化学成分会对呼吸系统、免疫系统和循环系统造成毒性和不良影响，有条件者应安装排烟系统。
六、小结
发挥科室管理和院感科管理的协同作用；优化诊疗室环境；规范诊疗器具回收、分类、清洗和消毒流程管理，采样监测，查找风险点；合理处置医疗废弃物，降低职业暴露。针灸、拔罐等中医诊疗措施为什么会造成医源性感染？医院最大的风险隐患是忽略最基础最简单的管理和操作，无菌操作意识较弱，手卫生不到位，中医器械清洗、消毒不规范，中医器械直接复用，一个棉球消毒全身多个穴位，规范中医医疗技术相关性操作已刻不容缓！
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