艰难梭菌需要防控吗？需要开隔离医嘱吗？

林_ARa7z

本人在单位文件多重耐药菌防控制度文件中看到：本制度同样适用于多重耐药艰难梭菌及多重耐药耳念
珠菌的院内防控。平时我们医院艰难梭菌是没有关注的，那么有没有艰难梭菌防控的正式文件？是都检验科发现艰难梭菌抗原阳性就要报告临床与院感，还是艰难梭菌毒素阳性才上报临床与院感，让他们开隔离医嘱？为什么我以前孤陋寡闻，没听说艰难梭菌要防控呢？多谢各位院感老师回答。

林_ARa7z

作者丨中华预防医学会医院感染控制分会
来源丨中华医院感染学杂志2018年第28卷第23期　

中国艰难梭菌医院感染预防与控制指南

艰难梭菌(Clostridium difficile，CD)作为医院感染重要的病原体，近年来已引起欧美等发达国家医院感染管理者的广泛重视，2011年美国医院感染现患率调查显示，艰难梭菌已成为医院感染第一位病原体。许多国家已经发布了针对艰难梭菌感染监测和医院感染防控的相关指南，但迄今为止，我国尚未有针对艰难梭菌感染（Clostridium difficile　Infection，CDI）监测、预防和控制的指南、行业标准或专家共识出台，也无系统的CDI流行病学数据。因此，中华预防医学会医院感染控制分会组织行业内知名专家，共同撰写了本共识，旨在鼓励有条件的医疗机构开展CDI的监控工作，加强医务人员，特别是医院感染管理从业者对CDI的认识，提高其监测和防控CDI能力。

1　艰难梭菌医院感染的流行病学

近年来，艰难梭菌已成为医疗机构内感染性腹泻最常见的病原体之一。2010年全美711所急性病医疗机构报告给ＮＨＳＮ的数据显示，在医院内发生的经实验室证实的医院获得性艰难梭菌感染（Healthcare-associated－CDI，HA－CDI）合并发病率为7．4（均值为5．4）／万患者日［1］，而据估计2011年美国CDI的发病人数为453，000（95％CI为397，100－508，500），发病率为147．2例／十万人（95％CI为129．1－165．3）［2］，其中65．8％可能与医院感染有关。另外，2011年美国183家医疗机构内开展的医院感染现患率调查显示，艰难梭菌占医疗保健相关感染病原体的12．1％［3］。在我国，2017年发表的荟萃分析显示，腹泻患者中艰难梭菌合并感染率为19％（95％CI为16－22），抗菌药物相关腹泻患者的艰难梭菌感染率为19％（95％CI为13－24）［4］，上海某医院的研究发现，其住院患者中CDI的发病率为17．1／万住院患者［5］。在ＩＣＵ等重点科室中，其发病率可能较高，研究显示四川大学华西医院ＩＣＵ内CDI的发生率为25．2／万患者日［6］，而湘雅医院多个ＩＣＵ 内的HA－CDI发生率高达14．1／万患者日［7］。从分子生物学上来说，中国疾病预防控制中心主导的多中心研究显示，ST35、ST3、ST37和ST54是最常见的ST表型，并且也发现了RT　027和RT　078等高毒力菌株［8］。

与其他医院感染病原体相同，艰难梭菌感染显著增加患者的经济负担和病死率，报道显示在CDI流行期间，其病死率高达6．9％～16．7％，即使是地方性流行时，其病死率也高达4．5％～5．7％［9］。据估计，2011年全美大约29，000人因CDI死亡。经济损失方面，2012年，在急性病医院CDI归因成本为每例3，427～9，960美元，推算全美急性病医院每年因CDI的花费高达12～59亿美元［2］，而欧洲每例CDI的花费在5，798～11，202欧元之间［10］。此外，艰难梭菌感染还常引起医院感染暴发的发生［11－12］，国内某医院的ＩＣＵ 中也出现过类似的情况［7］。

2　医院层面的预防策略

2．1　哪些患者处于危险之中　大量研究结果显示，具备以下特征的患者存在较高发生CDI的风险，包括：（1）老年患者。（2）住院时间长。（3）患严重基础疾病。（4）长期使用广谱抗菌药物（如广谱的二、三代头孢菌素、广谱青霉素、克林霉素、氟喹诺酮类）。（5）使用质子泵抑制剂或其他抑酸剂的患者。（6）机体存在免疫抑制（包括恶性肿瘤和器官移植等因素）等［13－17］。

2．2　抗菌药物管理　优化抗菌药物合理使用是预防控制CDI的最有效措施之一［18］。研究证实，抗菌药物的蓄积剂量、使用抗菌药物数量、抗菌药物暴露天数均与CDI有关。因此，减少不必要的抗菌药物使用（包括减少使用种类、缩短不必要的疗程等）对于降低CDI风险十分重要［19］。而运转良好的抗菌药物管理项目（Antimicrobial Stewardship Program，ＡＳＰ）可以帮助改善患者的临床结局、减少包括CDI在内不良事件的发生、改善抗菌药物的敏感率以及优化资源配置［20］。包括美国感染病学会（ＩＤＳＡ）等在内的许多国际感染学术团体和感控学术团体推荐将抗菌药物管理作为预防CDI的措施之一，需要做到以下几点［20］：
（1）减少与艰难梭菌感染相关的高危抗菌药物（如：广谱二、三代头孢菌素、氟喹诺酮、克林霉素等）的使用数量、频率和持续时间。
（2）在医院内持续改进、落实抗菌药物管理项目。
（3）应基于本地的艰难梭菌感染的流行病学资料确定需要重点管理的抗菌药物，氟喹诺酮类、克林霉素、广谱的头孢菌素（围术期预防使用除外）等均应纳入考虑之中。

2．3　质子泵抑制剂ＰＰＩｓ　有部分研究表明，质子泵抑制剂（Proton-pump inhibitor，ＰＰＩ）的使用与艰难梭菌感染存在流行病学关联［21－24］，而相比使用ＰＰＩ，Ｈ2受体阻滞剂能降低艰难梭菌感染的风险［21］。虽然这些研究结果表现出了临床上的关联性，但真实的因果关系并不明确，而且证据质量不高，缺乏设计良好的ＲＣＴ或类实验来评估ＰＰＩ与CDI的关系。鉴于此，2017年ＩＤＳＡ和ＳＨＥＡ联合更新的艰难梭菌防控指南中不推荐将终止使用ＰＰＩ作为预防CDI的措施［19］。

2．4　培训教育　

2．4．1　医院工作人员　由于包括临床一线人员、保洁人员以及各类辅助人员在内的工作人员，可能会持续暴露于被病人潜在污染的环境中，这需要针对所有人群开展CDI的预防培训教育活动，应当包括以下内容［13，25－28］：
（1）艰难梭菌感染的致病机理、危险因素、当地和（或）本院艰难梭菌感染的流行病学特征。
（2）艰难梭菌可能污染的环境、常规的传播途径、预防发生交叉感染的措施，包括适宜的手卫生方法、个人防护用品的使用、接触隔离、环境清洁与消毒等。
（3）作为临床一线人员，还需掌握诊治艰难梭菌感染的能力及了解CDI感染率的计算。
（4）医院感染管理专业人员还必须掌握如何确定是否HA－CDI以及如何开展监测和计算CDI的感染率。
（5）环境清洁人员应重点强调手卫生、环境清洁与消毒措施。
2．4．2　患者及其家属　在患者出现CDI时，对患者及其家属开展艰难梭菌防控知识的宣教是非常有必要的，适当的教育能减轻患者和家属因为隔离而引起的担忧。一般来说宣教内容可包括以下方面［25］：
（1）艰难梭菌的基础知识。
（2）接触隔离的要素和理由、手卫生作为CDI预防措施的意义与必要性。
（3）在院内及出院后对家庭成员和探视者造成艰难梭菌传播的风险。
（4）处于急性腹泻阶段的人员不宜探视院内患者。可以采用口头的语言培训，也可利用宣传彩页、视频等。

2．5　关注无症状定植患者的传播作用　艰难梭菌感染／定植患者主要通过排出艰难梭菌芽孢污染其周围环境，常见的污染表面包括：卫生间、便盆、地面、床栏、呼叫按钮、水槽、床头桌等。有研究显示［29－32］，无症状的艰难梭菌定植者的周围环境受污染水平处于培养阴性患者和CDI患者之间。

Ｓａｍｏｒｅ等学者则发现，患者周围环境受污染程度与医务人员手的污染程度成正相关［30］。因此，无症状艰难梭菌定植者作为潜在贮菌源，主要传播作用与CDI患者相同，但作用强度较弱。虽然有研究［33－35］发现，对无症状定植者采取隔离措施，能够降低CDI发生率。但由于隔离措施的依从性、环境清洁消毒效果、对艰难梭菌带菌状态的判定等混杂因素无法被合理评估，以上研究的结论在广泛推行之前，尚需多中心研究论证。

3　监测

3．1　病例定义　

3．1．1　CDI定义　开展监测前必须有明确的监测定义，一般来说，要诊断CDI必须满足以下标准中的一条［36－37］：
（1）腹泻样粪便或者发生中毒性巨结肠，并且粪便中艰难梭菌毒素Ａ和（或）Ｂ检测阳性。
（2）通过培养或其他方法（如ＰＣＲ）从粪便中检测出产毒性艰难梭菌。
（3）消化道内镜检查发现下消化道伪膜性肠炎。
（4）从内镜检查、手术或尸检获取的结肠病理标本中发现有艰难梭菌感染（伴或不伴腹泻）的组织病理学证据。

3．1．2　新发CDI的定义　新发的CDI定义为：（1）初次出现CDI感染的症状并且实验室检测阳性的患者。（2）在上一次CDI感染的八周后，出现新的CDI的临床症状并且实验室检测阳性的患者。

3．1．3　复发CDI的定义　复发的CDI定义为在上一次CDI感染的2周后至8周内，出现新的CDI的临床症状并且实验室检测阳性的患者，不管上一次CDI发生在什么地方［36］。

3．2　阳性病例纳入和排除标准　

3．2．1　纳入标准　符合CDI定义的所有在院患者均应纳入监测范围，并且符合以下中的一条［36］：
（1）有CDI症状出现，且不管患者入院时是否已经开展了CDI的监测。
（2）患者在入院时已出现CDI症状和体征，即使入院前已经诊断了CDI（例如门诊已经诊断）。
（3）CDI的复发病例（定义见下文）。
（4）由于许多儿童是CD的无症状定植者，因此对于2岁以下的儿童，仅纳入有临床症状、体征的患者。

3．2．2　排除标准　日间病例，包括日间手术患者、入住急诊
的患者、门诊透析患者等。

3．3　如何区分医院感染病例和社区病例　根据监测的需求，可以将CDI分为医疗保健相关性CDI（HA－CDI）、社区获得性CDI（ＣＡ－CDI）和不确定三种类型［36－37］。
HA－CDI定义为：（1）在入院48ｈ后及以后发生的CDI。

（2）住院患者出院后4周内发生的CDI。
ＣＡ－CDI定义为：（1）在社区发生并且过去12周内没有住院史。（2）在入院的48ｈ内发生的CDI，并且在过去的12周内没有住院史。

如果CDI发生在患者出院后的4周～12周，则不能明确该病例是医院感染病例还是社区感染病例。

详见附图

3．4　开展监测的方式及建议　医疗机构应根据本地区和本医疗机构内CDI的流行情况开展CDI感染的监测，开展监测时要使用统一的、标准的监测定义。如果本地区或本医疗机构CDI的发生率较少，可以仅定期统计CDI的发病情况即可，如果本地区或本医疗机构内CDI的发生率较高，应开展CDI的目标性监测，调查并分析每1例CDI患者，同时定期进行数据的统计和分析。一般来说，建议监测时间持续12个月以上，如果条件不允许则至少监测3个月［19，36－37］。

CDI医院感染率= HA－CDI/同期住院患者日数×10000

4　实验室检测／诊断

4．1　开展检测的目标人群　临床怀疑抗生素相关腹泻（例如长期使用广谱抗菌药物而出现的水样腹泻）时应及时送艰难梭菌检测。一般情况下，只有腹泻（≥3次／24ｈ、持续超过2天）病人的大便才需要送检艰难梭菌检查［19］。如果高度怀疑有艰难梭菌感染导致的复杂性情况如肠梗阻，也可以送检直肠拭子检查［19］。由于感染者感染好转或痊愈后，仍然有携带产毒艰难梭菌的可能，所以没有必要反复送检大便。抗艰难梭菌治疗后，也不需要通过复查大便来判断是否治愈。由于12个月以内的新生儿或者婴儿无症状携带产毒艰难梭菌的情况很普遍，因此不推荐对这部分人群的腹泻样本进行艰难梭菌检测［38］。对于无症状的患者，通常不需要进行大便艰难梭菌的检测。仅当需要对高危人群（如≥65岁的老年人、ＩＣＵ病房的危重症患者、ＩＢＤ患者、反复接受过长疗程抗菌药物的患者等等）的携带情况进行流行病学调查以便于院感监测部门进行防控策略调整时，可以采集大便、直肠拭子或者肛周拭子样本进行检测，但需注意卫生经济学预估［39］。

4．2　标本采集　对于疑似感染者，使用无菌方法采集的稀便、水样便或半成形便均可进行检测，不建议检测成型大便。若高度怀疑有艰难梭菌感染导致的复杂性情况，也可以检测成型大便。直肠拭子或者肛周拭子检测有助于诊断艰难梭菌所致的肠梗阻。

艰难梭菌毒素在室温下容易降解，应于取材后立即进行ＥＩＡ检测。如不能立即检测，标本可在4℃暂存，但检验效力随着时间的延长而下降。冷藏超过3天的样本不应再进行ＥＩＡ检测［40］。

4．3　诊断CDI的最佳检测方法　目前艰难梭菌感染的实验室检测方法较多，尚没有一个敏感性和特异性都最好的方法或策略组合［41，42］。

可以对患者的粪便直接进行细胞毒性中和试验、谷氨酸脱氢酶抗原（ＧＤＨ 抗原）＋酶免疫测定（ＥＩＡｓ）毒素Ａ／Ｂ联合检测、以及毒素基因编码核酸检测［40］。细胞毒性中和试验是实验室诊断CD的金标准，但需要细胞培养及显微镜观察的相应设施和技术，操作繁琐，耗时长、需要有经验的专业技术人员，不适用于临床常规检测。ＧＤＨ 抗原＋ＥＩＡｓ毒素Ａ／Ｂ联合检测，可以使用商业试剂盒同时检测ＧＤＨ 抗原和毒素Ａ／Ｂ；也可以先检测ＧＤＨ抗原，阳性的样本再检测毒素Ａ／Ｂ，但这种联合检测策略的敏感性比较低。艰难梭菌毒素基因的核酸检测，敏感性则高于ＧＤＨ抗原＋ＥＩＡｓ毒素Ａ／Ｂ联合检测［41－43］。

艰难梭菌的厌氧培养可以使用ＣＣＦＡ培养基（ＯＸＯＩＤ，ＢａｓｉｎｇSTｏｋｅ，ＵＫ）或者艰难梭菌显色培养基（CDIＦ，ＢｉｏＭéｒｉｅｕｘ，法国）。典型菌落在ＣＣＦＡ 培养平板上呈灰白色、不规则、粗糙、平铺生长，有特殊的刺激性马厩气味，在长波长紫外光照射下可以发出黄绿色荧光；在艰难梭菌显色培养平板上为深灰黑色菌落，扁平、粗糙，带有不规则的或平滑的边界。显微镜下呈现为革兰染色阳性的杆菌、次级端有芽孢。为了提高检出率，粪便样本可以使用加热或乙醇预处理的方法，尽可能杀灭杂菌、筛选出芽孢；环境物表标本，可以先置于厌氧培养箱／罐／袋中，使用液体培养基过夜孵育来增菌。培养到的菌株经过非选择性培养基传代后，可以使用ＡＰＩ　20Ａ、Ｖｉｔｅｋ　2Ｃｏｍｐａｃｔ或者ＭＡＬＤＩ－ＴＯＦ　ＭＳ鉴定到种，并需要使用细胞毒性中和试验、ＥＩＡｓ毒素检测或者ＰＣＲ毒素基因检测三种方法中的任一种方法来确定是否为产毒的艰难梭菌。

有相应临床症状和体征的患者，如果粪便ＥＩＡｓ毒素检测阳性，并且粪便艰难梭菌核酸检测阳性或者培养到产毒的艰难梭菌，则可确诊艰难梭菌感染。

4．4　选择分子分型的时机　进行医院感染监测和怀疑医院感染暴发的时候需要做产毒艰难梭菌的分子分型。目前用于艰难梭菌的分子分型方式比较多，包括表型分型和基因型分型。由于血清型等表型分型方式分辨率太低，基因型分型方式目前被广泛使用。常用的基因型分型方法有内切酶限制性分析（ＲＥＡ），脉冲场凝胶电泳（ＰＦＧＥ）、毛细管或普通ＰＣＲ的核糖体分型（ＰＣＲ　ｒｉｂｏｔｙｐｉｎｇ）和多位点序列分型（ＭＬST）［44］。其中，欧美国家常用的分型方法是ＰＣＲ核糖体分型，如2000年后艰难梭菌暴发流行的高毒力株是ＰＣＲ核糖体分型027型和078型。

艰难梭菌有ＰＦＧＥ、ＲＥＡ和核糖体分型等方式，由于费时费力，且结果受实验条件影响较大，我国只有少数科研机构在使用，不易推广到各级医院。目前我国多数实验室使用具有数字化优点、容易在不同实验室之间比较的以碱基序列为基础的ＭＬST 方法，依据公共数据库（https://pubmlST.org/CDIffiCIle/）比对结果对艰难梭菌进行分子分型。

随着新一代测序技术的兴起与应用，人们越来越广泛地使用全基因组测序技术来进行艰难梭菌分子分型和流行病学调查［45］。该技术分型能力强大，但对生物信息分析能力要求较高，暂未被推荐常规使用。

5　感染／定植患者的管理

5．1　接触隔离与个人防护　接触隔离是预防CDI感染的措施之一，全球主要的CDI预防指南或策略都将其列为一项重要预防措施［28］。接触隔离主要包括以下内容［25］：
（1）如果条件允许，将CDI患者放入单间病房。
（2）进入患者房间时穿上隔离衣和手套，有可见污染、接触被粪便污染的表面或物品后、从污染到清洁的操作时手套应该立即更换。
（3）患者的医护设备（如听诊器）应做到专人专用。如果仪器设备必须共用，则尽量不要将设备带入病房（如血糖仪）；仪器设备使用后立即清洁消毒，必须明确谁负责清洁消毒以及如何清洁消毒每个部件。
（4）离开病房前，脱掉隔离衣和手套。
（5）离开病房后，按照规范标准进行手卫生，执行到位。
（6）如果无法保证单个病房，将CDI患者集中安置。单个病房优先考虑大便失禁的患者。不要将CDI患者与其他多重耐药菌感染患者（如ＶＲＥ、ＭＲＳＡ）混合队列管理。两个患者之间更换隔离服和手套。
（7）在门口、床头等醒目位置设置接触隔离警示牌，提示医务人员做好个人防护。
（8）限制人员进出，谢绝访客。

医院行政管理部门要保障必要的个人防护用品（如隔离衣和手套等）、专用医疗设备和手卫生产品，确保接触隔离防护用品充足可用。

解除接触隔离的标准。美国CDＣ目前建议在医护CDI患者期间实行接触隔离预防措施［25］。也有研究发现，接触隔离措施一直持续到患者肠道功能正常后48小时，才能终止暴发［12］，因此建议接触隔离措施至少持续到腹泻症状消失后48小时［13］。虽然CDI患者临床症状消失，但是仍可在粪便中持续排出艰难梭菌以污染环境［46］，而且这些患者在治疗停止后是CDI复发的高危人群。目前的循证证据并不支持扩大隔离措施来减少CDI发病率。因此，延长接触隔离时限，对所有CDI患者实行接触隔离预防措施直到出院是美国ＳＨＥＡ／ＩＤＳＡ防控策略中的特殊强化方法之一［25］。

无症状定植患者也可以排出艰难梭菌芽孢，但芽孢数量和污染程度不如有症状的CDI患者［30］。目前没有任何文献支持对这些无症状患者进行检测或隔离［25，28］。

5．2　手卫生　艰难梭菌与其他革兰阳性耐药菌如ＭＲＳＡ、ＶＲＥ有许多共同的流行病学特征。当患者的皮肤和环境都受到污染时，医护人员的手也可能因触摸环境或患者而受到污染［47－49］。这三种病原体之间的主要差异在于艰难梭菌能形成芽孢，而另外两种不能。酒精不能杀灭芽孢，因此对含醇的速干手消毒剂用于CDI的预防有争议。研究显示，与洗手相比，含醇的速干手消毒剂对去除志愿者手上的艰难梭菌芽孢无效［50－51］，但也发现含醇的速干手消毒剂能减少手掌表面的芽孢［10］。

由于艰难梭菌芽孢能抵抗酒精和医院常用的消毒剂，因此对手卫生和环境消毒带来了巨大挑战。虽然实验研究表明含醇的手卫生产品对去除或杀灭艰难梭菌芽孢无效，但目前也没有临床研究证明使用含醇的速干手消毒剂会增加CDI或用洗手液和水会减少CDI［52－53］。

因此，根据世界卫生组织（ＷＨＯ）手卫生指南中的手卫生指征严格执行手卫生［54］，并且在进入CDI患者房间前、后使用洗手液和水或含醇手消毒剂进行认真的手卫生。在暴发或高度流行区域处理CDI患者后，优先使用洗手液和水做手卫生，而不是使用含醇手消毒剂。用肥皂和水洗手时确保手卫生步骤正确、执行到位。处理CDI患者或在该患者房间内戴手套可有效预防艰难梭菌的传播［26］。

5．3　环境清洁与消毒　入住CDI患者房间是感染CDI的危险因素，但90％的CDI患者并不存在这个危险因素［55］。其他研究发现，与CDI患者共用房间或入住CDI患者住过的病房，并不是感染CDI的危险因素［29，56］。另外，使用杀芽孢的方法来消毒暴发场所的环境对CDI的降低没有一致的结论［25］。这也表明，尽管环境是感染艰难梭菌的重要来源，但是医务人员的间接传播是患者获得艰难梭菌的主要途径。

艰难梭菌芽孢能污染患者居住的环境和使用的仪器设备［57］，包括病房内的家具（如床上桌、床栏、床头柜、水槽、地板、马桶）、直接接触患者的医疗设备（如温度计、听诊器和血压袖带）、被医护人员和患者频繁接触的表面（如门把手、静脉注射泵）。艰难梭菌也能污染病房外的表面，但污染频率和芽孢数量比CDI患者病房内的表面上要低得多［11，32］。这些被污染的环境表面和仪器设备都是艰难梭菌的储菌库。常规推荐使用2000－5000ｍｇ／Ｌ含氯消毒剂或批准的杀芽孢产品用于在暴发或高流行区域的环境消毒［25］，其他的杀芽孢消毒剂如过氧乙酸、二氧化氯，必须遵循说明书，使用时注意有效浓度和作用时间，确保充分的接触时间。非触式消毒方法如过氧化氢喷雾装置、高强度ＵＶ灯照射仍然有争议，需要更多研究来提供循证证据［25，28］。环境清洁消毒措施按照WS/T512－2016《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》执行。

当需要便盆时，建议使用一次性便盆或专用便盆。使用后的便盆直接放进密闭式便盆清洗消毒设备中，自动密闭倾倒清洗，95℃3ｍｉｎ热消毒，干燥后保存。使用马桶时，便后盖好马桶盖再冲洗，避免污染周围环境，每次使用后应对马桶表面进行有效的清洁和消毒，马桶刷不交叉使用。便盆和马桶的清洗消毒方式最好避免污染周围环境，不要使用喷洒式龙头来清洁便盆和马桶［27］。

医用纺织物不需要特殊处理，按照常规处理流程即可［27］。严重污染的纺织物应卷起或折叠，包裹污渍。可以使用戴手套的手和卫生纸先清除纺织物上的固体粪便物。避免在病房抖动和清点，防止污染扩散。

医院要制定环境清洁消毒工作方案，并定期评估清洁消毒工作执行的依从性。确保患者病房内的环境表面、医疗设备和电子设备（如电脑）得到充分、有效的清洁与消毒。可以建立环境清洁核查表，使用荧光标记或ATP检测等方式检查环境清洁效果［58－59］。由于环境清洁人员流动性大，需要经常对环境清洁人员进行技术培训与指导。

6　暴发时的应急处置
关于艰难梭菌感染暴发的定义，不同指南有所差异：SHEA将暴发定义为在特定的时间或空间内，艰难梭菌感染的发生率较散发状态升高［25］。英国卫生部2008年发布的艰难梭菌防控指南中则将艰难梭菌感染暴发定义为［60］：由同一菌株引起的两例及两例以上病例，其发病的时间和地点在根据首发病例的发病时间确定的时间段内相关。

出现CDI的医院感染暴发时，应及时采取应对措施，包括流行病学调查和控制措施，这需要我们做到以下几点［13，19，20，23，26，28］：
（1）医护人员与感控人员之间要保持及时、通畅的沟通，感染防控专职人员应保证及时获取到HA－CDI病例增加或病情加重的信息（通过建立上报机制，以及监测系统运行顺畅）。
（2）当发生艰难梭菌相关性腹泻暴发时，所有的卫生措施都应加强。
①增加清洁消毒次数；
②加强要求手卫生使用皂液及流动水以去除艰难梭菌芽孢；
③必要时可在落实其他预防措施的基础上，使用杀灭芽孢的消毒剂进行日常清洁消毒或杀芽孢的自动消毒机如过氧化氢自动消毒机。
（3）回顾环境清洁消毒的执行标准以确保高质量及高频率的环境去污效果。若有可能，为艰难梭菌相关性腹泻患者居住的房间安排良好培训的人员进行保洁。
（4）推行抗菌药物管理（ＡＭＳ）。抗菌药物（频率、用药持续时间、类型）应该及时审查，强调除非诊疗需要，否则对于处于艰难梭菌感染风险中的患者避免使用高危抗菌药物（如头孢菌素、氟喹诺酮类以及克林霉素等）。
（5）艰难梭菌相关性腹泻病人的粪便标本应该妥善保存，确保后续在本院或其他实验室中的培养和分型工作可以顺利完成。
（6）为阐明艰难梭菌的流行病学特征，来源于感染病人的菌株需使用分子生物学方法进行分析，确定暴发是否与高毒力菌株有关。
（7）为预防艰难梭菌的交叉感染，制定患者入院、安置（如单间隔离）和人员配备的政策支持。
（8）艰难梭菌相关感染患者是病原菌传播的源头，宜单间隔离；若做不到单间隔离，则应考虑将同样是艰难梭菌感染患者一起收治；若仍条件有限，则需使用指定病区收治艰难梭菌感染患者。
（9）艰难梭菌相关感染患者应专人专用厕所或便盆。
（10）宜安排专人负责艰难梭菌感染病例患者的分组护理，以最小化艰难梭菌交叉传播的风险。
（11）CDI患者症状缓解且粪便性状恢复正常48ｈ后，可考虑解除隔离。若所有预防措施均按照标准执行后，CDI发生率仍较高，则可延长接触隔离措施直至患者出院。
（12）若包括安排专人护理在内的所有预防措施均不能控制艰难梭菌感染继续蔓延暴发，则应考虑关闭病区甚至医院，停止收治新病人，甚至清空病房，加强环境清洁消毒以消除所有潜在的环境中艰难梭菌的污染。
（13）设置较低的阈值和早期诊断方法要优先考虑。早诊断，早采取干预措施。隔离与环境清洁消毒也需要尽快跟上以将艰难梭菌传播的风险最小化。

致谢：感谢以下各位专家对本指南的参与和支持。
胡必杰、宗志勇、倪晓平、武迎宏、钟秀玲、王辉、肖永红、陈佰义、张静萍、高晓东、乔甫、徐虹、米宏菲、王晓辉

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林_ARa7z

上面内容，是本人在论坛内，找到引用的。实际工作中，请问各位老师，贵医院的艰难梭菌抗原阳性，是否开隔离医嘱，单间防控呢？

林_ARa7z

艰难梭菌，大多数医院仅仅抗原检测，毒素检测，并没有做药敏检测，如何判断患者有多重耐药的艰难梭菌？

林_ARa7z

周志慧丨艰难梭菌感染诊治进展https://mp.weixin.qq.com/s/5UIuUZLAfoM2uV9gdhxtoQ

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讲者丨周志慧（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）
整理丨李竹耸（济宁市兖州区人民医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
目前我国医务人员对艰难梭菌（CD）感染的认识程度有限，相关诊治经验不足。浙江大学医学院附属邵逸夫医院周志慧教授从艰难梭菌的定义、诊断标准到引起艰难梭菌感染的危险因素、临床表现及药物治疗，通过讲解艰难梭菌感染诊治新进展，详细的讲解了近几年国内外关于艰难梭菌药物治疗指南，最后对艰难梭菌的院感防控提出合理建议，为我们进一步学习艰难梭菌的感染诊治提供了丰富的理论知识。


背 景 2019年美国将艰难梭菌与CRE、念珠菌列为同等微生物感染威胁，欧美国家关于艰难梭菌的诊治指南更新较多，从诊断、治疗到感控措施，从整体到各类别，诊断、治疗、防控越来越具体、细化。国内于2017年发布了我国艰难梭菌诊治专家共识，2018发布了诊治指南，2020年中国台湾对相关指南进行了更新。从51篇亚洲VDI文献分析，我们可以发现我国艰难梭菌感染现况与欧美国家类似，但是亚洲的临床医务人员对艰难梭菌的认识却十分有限。
艰难梭菌感染的定义及诊断艰难梭菌感染又称艰难梭菌相关性腹泻是由艰难梭菌感染引起的腹泻。它不等同于抗生素相关性腹泻（指应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻）。抗生素相关性腹泻中只有不到三分之一是由艰难梭菌引起的。
2017年美国IDAS对艰难梭菌感染定义为：腹泻(＞3次/日不成型便)、大便标本艰难梭菌毒素检测阳性/产毒素艰难梭菌检测阳性、或持续存在的伪膜性肠炎(内镜或组织学检查)。
2020年中华预防医学会对艰难梭菌感染诊断标准为：临床诊断标准为：符合危险因素+临床表现，排除肠易激综合征、炎症性肠病等；确诊病例诊断标准为临床诊断+内镜检查/病原学检查。危险因素有使用抗菌药物、住院史、老年(＞65岁)、使用质子泵抑制剂、化疗、患有慢性肾脏疾病、管饲或其他免疫功能缺陷；临床表现的症状可由单一腹泻到发热、腹痛、腹胀、恶心和呕吐等全身性感染症状，重症患者出现伪膜性肠炎；严重的并发症有中毒性巨结肠、肠梗阻、肠穿孔和休克。
艰难梭菌为革兰阳性厌氧杆菌，是人类肠道正常菌群，有芽孢，难以杀灭。1978年在腹泻病人发现了产毒素艰难梭菌，由此开启了艰难梭菌的感染治疗。由于病人长期使用抗菌药物、化疗药物或质子泵抑制剂，导致肠道正常菌群的改变，引起艰难梭菌结肠定植、生长并产毒素，毒素主要以毒素A和毒素B为主，引起腹泻导致患者发病及死亡。
艰难梭菌感染常用检测方法有：
金标准：CD培养、毒素检测及细胞毒性试验，耗时长。
初筛：谷氨酸脱氢酶(GDH)筛查，敏感性低于 NAATs(强推荐中等质量证据)，排阴性好。
新增：毒素A+B的EIA检测，快速，特异性好。
新增：毒素基因的核酸扩增实验(NAATs)可作为 CDI 的标准诊断(强推荐，中等质量证据)。

2017年中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识中推荐实验室诊断流程二步法和三步法，重点强调是对腹泻患者的粪便标本进行检测，而不是对健康人群进行检测。健康人群中艰难梭菌同样存在一定的定值，＜5%，多次住院患者或疗养院患者、健康新生儿，艰难梭菌定植率可高达25％～55％。
艰难梭菌感染的主要危险因素根据美国相关报道，艰难梭菌感染率有逐年升高趋势，尤其是2002年之后，呈陡崖上升趋势，主要是由于新喹诺酮类药物使用引起，导致027菌株流行。美国2001年～2012年CDI增长率达42.7％，mrCDI增长率达188.8％。027菌株可同时携带tcdA和tcdB基因，同时产毒素A和B，提高了致病能力，死亡率高、复发率高。这与新喹诺酮类药物（莫西沙星、加替沙星）的使用密切相关。而在我国027菌株为散发状态，2019年浙江大学陈云波教授的研究中，在两名患者检测分离到NAP1/BI/027/ST-1型艰难梭菌，进行全基因组测序，并与来自香港、北美、欧洲菌株进行对比，中国大陆分离所得的菌株可能毒力和传播能力均大大降低。
在国外除027菌株外，还存在其他菌株感染，部分社区相关性感染患者在三个月内未使用抗菌药物或质子泵抑制剂，患者更年轻、健康，发病率及死亡率会低一些。根据美国急症医院2005～2014艰难梭菌感染十年回顾，其中艰难梭菌感染率逐年升高，社区相关性感染增长比例较医源性感染上升幅度大。
艰难梭菌感染危险因素包括:应用抗生素种类、较长时间应用抗生素、滥用抑酸药和抗肠蠕动药物、医疗干预措施多少、手术、鼻饲；年龄(<6岁或>60岁)、基础疾病/原发病程度、炎症性肠病或AAD、免疫抑制、住院时间长、长期卧床。其中使用不同抗生素导致的CDAD的发病率不同，易引起AAD的常见抗生素有克林霉素、氨苄西林、阿莫西林、头孢菌素类、氟喹诺酮类。根据英国CDI发病率和氟喹诺酮处方情况，我们可以看出随着处方量的增多，艰难梭菌感染增多，采取干预措施降低处方量后，CDI发生率也随之减少。同时有文献表明，年龄＞65岁人群CDI感染率较年轻人发病率高、增长速度快，在年龄大的感染患者中重症患者及死亡患者比例同样高。暴露于CDI患者居住过的病房会增加CDI感染风险。
艰难梭菌感染的临床表现及治疗措施艰难梭菌感染的临床表现为急性腹泻>3次/24小时；可伴有发热≥38℃或腹痛；大便性状改变(黄绿色水样便、血便、恶臭)；周围血白细胞升高；重症者出现暴发性结肠炎，约1%～5%需结肠切除、重症监护甚至导致死亡。

治疗措施：艰难梭菌感染如果考虑与抗菌药物使用相关，应尽快尽早停用抗菌药物。如必须使用抗菌药物，尽可能选择与CDI相关性小的：氨基糖苷类，磺胺类，大环内酯类，万古霉素，替加环素类抗菌药物。2013美国胃肠病学会指南：结肠穿孔，全身炎症反应抗菌治疗治疗后临床状况恶化，腹膜炎，中毒性巨结肠，推荐尽早外科手术；2015美国结肠和直肠外科医师学会指南推荐：内科治疗无效的严重性结肠炎、弥散性腹膜炎和罕见的结肠穿孔需要外科手术治疗。
艰难梭菌感染药物治疗主要以甲硝唑、万古霉素、非达霉素治疗为主，国内甲硝唑、万古霉素较常见，而非达霉素未上市，非达霉素属于大环类药物，窄谱，抑制细菌核酸合成，可杀灭CD、抑制毒素和芽孢产生，对金葡菌和肠球菌有活性。对革兰阴性菌和真菌无作用，非达霉素治疗CDI的疗效与万古霉素相同，而复发率相对较低。
相关诊疗指南：（1）2014ESCMID指南：CDI分层治疗初治CDI：非重症使甲硝唑；初治CDI：重症 使用万古霉素；首次复发或有复发的高危因素CDI 使用非达霉素；多次复发的CDI使用 非达，万古，FMT ；不能口服治疗的CDI使用万古灌肠，静滴甲硝唑。
（2）2016澳大利亚CDI管理指南更新轻度CDI使用甲硝唑；严重CDI使用万古霉素；复发使用非达，万古，FMT 。
（3）2017年中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识轻中度CDI使用甲硝唑；重症CDI使用万古霉素；重症及复发使用万古霉素 。
（4）2017年IDSA/SHEA指南更新第一次感染轻症患者不再使用甲硝唑，改为万古霉素。
（5）2018年AMMI实践指南第一次感染轻症患者不再使用甲硝唑，改为万古霉素。
（6）2020年台湾CDI治疗指南第一次感染轻症患者仍使用甲硝唑。依据为欧美027菌株在台湾所占比例较低。
（7）2021IDSA/SHEA指南更新
对于初始CDI发作的患者，建议应用非达霉素而不是标准疗程的万古霉素。
对于复发性CDI患者，建议应用非达霉素(标准或延长-脉冲方案)而非标准疗程的万古霉索。
对于在过去6个月内复发的CDI患者，建议bezlotoxumab联合标准抗生素治疗而不是单独应用标准抗生素治疗。

（8）2021英国NICE 指南不推荐bezlotoxumab作为预防艰难梭菌感染复发的手段。
（9）其他报道不能口服的CDI非重症患者可进行甲硝唑静滴；重症患者可进行甲硝唑静滴+万古霉素灌肠/胃管注入或替加环素静滴。
（10）2014年欧洲指南  （11）2021指南更新非达霉素延长-脉冲方案；万古霉素延长-脉冲方案；FMT(粪菌移植)；联合Bezlotoxumab(2021英国NICE指南不推荐，成本效益)。粪菌移植不用于CDI的初始治疗，只用于复发CDI及难治CDI的治疗。粪菌移植要综合考虑感染者身体情况，避免由此引起患者其他感染甚至死亡。
艰难梭菌感染的院感防控针对艰难梭菌感染，有条件要进行单间隔离，进入感染病人病房要穿隔离衣、戴手套，诊治设备专人专用，可用2000～5000mg/L的含氯消毒剂对环境进行清洁消毒，认真落实手卫生。
感  悟周志慧教授针对艰难梭菌感染的诊治进展，引用了大量国内外相关指南及文献，向我们详细讲解了艰难梭菌的定义、诊断、临床表现、危险因素、国内外治疗新方案，让我们学习了最新的艰难梭菌感染的诊断治疗方法及思维，为大家今后做好艰难梭菌感染的诊断治疗提供了值得借鉴的经验和宝贵的工作思路。
封面图片来自网络图文：王小虾

林_ARa7z

这一片文章，也是论坛内容转载，艰难梭菌感染的院感防控针对艰难梭菌感染，有条件要进行单间隔离，进入感染病人病房要穿隔离衣、戴手套，诊治设备专人专用，可用2000～5000mg/L的含氯消毒剂对环境进行清洁消毒，认真落实手卫生。请问给位老师，贵医院对艰难梭菌做到开隔离医嘱了吗？

DYEY范特西

邹老师 我们医院检验科微生物室都做艰难梭菌的检测
如果ngs提示有艰难梭菌 医生会下隔离医嘱

谈小洁

我们把艰难梭菌以多重耐药的形式进行预警，如发现确诊艰难梭菌，临床需要开取接触隔离医嘱。

禅静思语

艰难梭菌值得关注，消毒及浓度2000～5000mg/L的含氯消毒剂，会不会对环境和人员有危害啊

缭绕

林_ARa7z 发表于 2023-11-15 15:27
周志慧丨艰难梭菌感染诊治进展https://mp.weixin.qq.com/s/5UIuUZLAfoM2uV9gdhxtoQ

毒素就可以判断了。
我们ICU最近发现1例，严格地单间，穿隔离衣，专人护理。后来科室里面没有出现类似的腹泻病例

林_ARa7z

谈小洁 发表于 2023-11-15 15:39
我们把艰难梭菌以多重耐药的形式进行预警，如发现确诊艰难梭菌，临床需要开取接触隔离医嘱。
...

多谢回复！❤️

谈小洁

在预警系统中这样操作，不客气~

wuxing718

目前我们对这块关注不够

梅花丁

路过学习了，感谢老师的分享

聆听心语

路过学习了，谢谢各位老师的指教

飞飞鱼777

我们医院是开隔离医嘱的

琪琪5

已学习，有了新的目标，受益匪浅，感谢老师的精彩分享。

茹银转

路过学习了，感谢老师的分享

LJMX0211

学习了，谢谢老师分享

WXY1

谢谢老师分享。