病例讨论-泌尿系结石碎石后出现的脓毒血症是否算院感？

小猴子波波

今天在SIFIC交流群内，有老师分享了一个病例，关于碎石后感染是否属于院内感染的问题，引起了群内的热烈讨论，先把大家讨论内容原文转发，各位老师可以跟帖发表各自的观点。

病例：泌尿系结石碎石后出现的脓毒血症是否算院感？患者入院前血常规、尿常规正常，碎石后出现寒战、高热，感染指标升高。
以下讨论内容按照群内讨论顺序转发。


讨论1（孙老师）：算的理由：经历操作后微生物入血导致此感染，不算的理由：这类患者本身多有尿路感染，继发入血不算院感。
讨论2（雷老师）:入院没有感染征象，不算；体外碎石不算。体外无侵袭性操作，感染原因与自身原有病灶有关
讨论3（王老师）：输尿管结石碎石术后的普遍存在的并发症，尿路中存在菌尿的情况，可以认为存在泌尿系感染。如果算的话，感染率不低。
讨论4（赵老师）：这个类似于污染切口手术后的切口感染，比如化脓性阑尾炎，术后感染率很高，但是也有不感染的。既然有发生率，说明是可以采取预防措施控制的，比如一般这类手术术前用一次亚胺佩南，也算作合理。如果是脓毒症的迁徙灶，那么是不作为院感的，这个诊断标准里面有。我们省人民医院曾经有术后脓毒症死亡的案例，所以我们泌尿外科一直术前用泰能，理由就是这个，我以前管抗生素时，也默认这是合理的。

讨论5（张老师）：如果入院时没有泌尿系感染的临床表现，也无泌尿系感染诊断，体外冲击波或激光碎石术后发生了脓毒血症，似乎还是应该算医院感染。
这种情况应该属于治疗措施激活的内源性感染，而医院感染并没有把向源性感染除外。
讨论6（周老师）：尿路结石其实就是一包菌。钬激光碎石的时候对于操作要求其实是比较高的，如果压力大一点，其实就是一包菌直接冲进去血里去了。碎石后脓毒症很常见的。临床处理也要比较积极。
讨论7（孙老师）：黄勋老师前几天在内蒙讲课举了一个例子：患者原有胆囊炎在医院发作不属于院感，但如果患者在医院做了ERCP后发生的则属于院感。
讨论8（黄老师）：碎石术后出现的尿路感染，我一般不算院感，但是出现血流感染，我会算。
讨论9（周老师）：我个人觉得术前似乎必要性不强，术后如果发热 指标高 脓毒症的表现出来 抗菌药物可能要给的级别高。最主要是要考虑产ESBL大肠的比例。最主要是这个菌。建议直接泰能
讨论10（黄老师）：碎石了，相当于引流了，最大的问题是避免入血。只进入尿的话，相对好处理，但很难避免入血。
讨论11（周老师）：我觉得没必要术前预防，除非术前已经有感染表现。
讨论12（吴老师）：属于清洁、潜在污染，抗菌药物合理使用指导原则好像是也没说不用。
讨论13（孙老师）：我对这个预防的理解是术前半小时在预防用，当碎石过程中大量细菌入血时，血中抗菌药物有血药浓度恰好可以直接应对。
讨论14（周老师）：UPtodate上的：Antibiotic prophylaxis — For patients undergoing elective ureteroscopy (URS) or percutaneous nephrolithotomy (PNL), we suggest prophylactic antibiotics to reduce the incidence of postprocedure urinary tract infection (UTI). We administer a single dose of oral or intravenous antibiotics within one hour of the procedure that covers gram-positive and gram-negative microorganisms (table 1) [60]. Choice of antibiotic prophylaxis should also be based upon local antibiotic resistance patterns. This practice is consistent with guidelines from the American Urological Association, European Association of Urology, and others [1,4,60,61]. Antibiotic prophylaxis is not typically administered before shock wave lithotripsy (SWL).
讨论15（吴老师）：抗生素预防-对于接受选择性输尿管镜检查(URS)或经皮肾镜取石术(PNL)的患者，我们建议预防性抗生素以减少术后尿路感染(UTI)的发生率。我们在手术后一小时内给予单剂量口服或静脉注射抗生素，治疗革兰氏阳性和革兰氏阴性微生物(表1)。抗生素预防的选择也应基于当地的抗生素耐药模式。这种做法与美国泌尿外科协会、欧洲泌尿外科协会和其他组织的指导方针一致[1,4,60,61]。在冲击波碎石(SWL)之前通常不进行抗生素预防。我们的医生说，碎石后的这种感染，一旦有几乎就是致命，所以说他们使用抗菌药物
讨论16（卢老师）：个人认为算医院感染。
1、从泌尿系统感染引起全身感染属于新发部位的感染。
2、如果入血致全身感染不算院感，医院感染诊断标准指出，脓毒血症迁徙灶不算新发部位感染，最后泌尿系统感染继发全身感染，再致其它部位感染，这个其它部位就不知道怎么算了。
3、泌尿系结石多数合并有感染，特别是梗阻性的，尿常规常是正常的，加之体外碎石对周围组织的损伤，是诱发病原体入血的高危因素。
4、术前用治疗和选择适宜的术式是降低感染的手段之一。
不当之处还请各位老师批评指正。
讨论17（周老师）：我觉得最主要是判断院内感染的目的。考虑院内感染病源体，考虑耐药菌？考虑是否需要隔离干预？有没有传播风险？为了院感上报率？
讨论18（廖老师）：院感的监测 是大人群的监测 是可以容错的  这种术后发生的 我们一般都会纳入  摊到个人，确实不一定就是因为操作导致的感染  评价的时候会具体看。
讨论19（孙老师）：内源性感染是可以预防一部分的，院感所有监测到的数据都是为了制定预防措施，否则干嘛要监测要数据呀。我们对三个妇科病区手术部位感染分析就发现，凡是接触阴道的手术感染率高，那我们在三个病区术前阴道准备方面采取措施，就降低了SSI，我理解院感监测的目的就是类似这样的干预，降低感染发生率。
讨论20（王老师）：除了碎石还有个ERCP也会有一过性菌血症，这2个比较明显有细菌入血，一个多数结石可能会合并感染，一个胆囊和胆道也会合并感染；这点我们临床医生比我们还小心；尤其针对有高风险的患者，如有既往感染等；算不算不重要，但综合干预针对高风险患者会有效果，尤其合理抗菌药物使用干预效果最明显，我这里得出的自己医院的小经验。
截至目前，群内讨论继续。
经皮肾碎石术后患者尿源性脓毒血症的影响因素分析.pdf (1.02 MB, 下载次数: 8)

2023-11-10 12:20 上传

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泌尿系结石腔内碎石术后并发感染性休克的危险因素分析(1).pdf (1.33 MB, 下载次数: 6)

2023-11-10 12:20 上传

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吴晓梅

个人愚见：
入院时血常规、尿常规正常，说明入院时无感染（或者可能存在轻度局部感染），碎石后出现寒战、高热，感染指标升高——尿源性脓毒血症，这个很明确是因为操作引起的，不管是哪种方法的碎石（体外冲击波碎石术看似没有侵入性操作，但也会造成损伤的），都属于医院感染。
碰到过2例体外碎石引起的尿源性脓毒血症（1例是外院转入、一例是本院的），都很典型，入院几天一切正常，体外碎石后几小时突发寒战、高热，血压下降，PCT明显升高。很明显和操作有关（如果感染原因与自身原有病灶有关的话都会有一个过程），如果不进行体外碎石就不会发生这样的情况，所以我认为应该属于医院感染。

尘埃69

即使操作引起的，但是病原体就在哪里，个人认为可以加强干预、落实相关感染防控措施
如果算医院感染病例，有时可能感染性休克死亡，有懂得患者可能会出纠纷，他们医生需要做好术前告知

7121387

泌尿系结石术后血流感染预防重在术前，我院在上海专家指导下经先留置软管引流，抗感染后再进行手术的技术改进后，感染明显下降，病人体验感明显改善

草原星空

7121387 发表于 2023-11-10 15:13
泌尿系结石术后血流感染预防重在术前，我院在上海专家指导下经先留置软管引流，抗感染后再进行手术的技术改 ...

老师您院的预防措施可否详细讲讲？

wuxing718

7121387 发表于 2023-11-10 15:13
泌尿系结石术后血流感染预防重在术前，我院在上海专家指导下经先留置软管引流，抗感染后再进行手术的技术改 ...

学习了

小猴子波波

7121387 发表于 2023-11-10 15:13
泌尿系结石术后血流感染预防重在术前，我院在上海专家指导下经先留置软管引流，抗感染后再进行手术的技术改 ...

体外震波碎石通常门诊患者，留置软管引流无论患者接受意愿还是管理都很困难

anjisuan163

感谢老师分享！

黄赋颖院感科

留置软管引流具体措施可否分享？

三院三管

感谢老师分享！