【感染科普笔记2023-11-1】吴凡丨发挥哨点医院作用，做好新发突发传染病监测

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讲者｜吴凡（复旦大学上海医学院）
整理｜杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）
审核｜王世浩（山东中医药大学第二附属医院）
来源｜SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会

新冠疫情自暴发以来，预检分诊及各哨点医院实现“关口前移”，在疫情防控中发挥了极为重要的作用。SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自复旦大学上海医学院吴凡教授分享了2013年上海成功监测并应对人感染H7N9禽流感疫情，详细地讲解了应对新发突发传染病时哨点医院设置的意义和功能定位，最后分享了上海三大监测系统在新发突发传染病中的关键性作用。



一、前沿
2013年上海市发生人感染H7N9禽流感疫情，2月底上海市某区疾控中心收到来自哨点医院的一份样本，在该区域有部分病例出现特殊呼吸道感染或肺炎。患者迅速出现白肺情况，看上去与SARS有些相像。3月上中旬进行鉴定，同时做了大量流行病学调查，直到3月27日采到了样本，最后定义为“H7N9”，同时报送国家疾控中心进行最终鉴定。
上海市流感监测体系有两套：①不明原因肺炎报告系统；②流感样病例系统（ILI）监测系统，通过此系统可以获得警示和报告，即在最短的时间内排除了SARS、MERS等已知病原体。
疾控中心重新回到精准的流行病学调查环节，最后研究发现，所有病例所在地其周边区均有活禽市场。调查组立即对活禽市场展开了快速、大量的调查，调查结果显示病原来源于活禽市场，证实了活禽市场是重要的传播节点和高危场所。而具有传播风险的上海活禽市场到底是来源于本地养殖类？还是由其他地方引入而来呢？国际上有一个著名的来源推论，即候鸟迁徙而来。从常规监测来看，无论是迁徙候鸟还是本地驯养与野生鸟类均未检测出H7N9病毒阳性；上海中心区域养殖活禽也未检测出H7N9病毒，而在集散的活禽市场检出阳性。因此，矛头可以明确地指向与省外进行活禽交易的活禽市场。
调查清楚之后，4月5日调查组建议上海市政府下令关闭活禽市场，4月6日凌晨6：00上海400多家活禽市场全部关闭，其控制效果非常明显，两个潜伏期后未再发现新发病例。由此可见，应对新发突发传染病最关键的是如何灵敏地发现病例，其中监测系统发挥了极为重要的作用，且发现病例后需要第一时间将病原找出来，给予明确诊断。
二、哨点医院设置目的及重要地位
为了明确某一类疾病在地区和人群当中的分布以及影响因素，根据疾病的流行特点，选择若干有代表性的人群或医疗机构作为哨点医院。哨点医院在新发再发传染病防控体系中的地位主要包括以下三个方面：

• 快速发现传统和新发再发传染病的重要关口；
• 在诊断、报告、及时处置以及病原探明等方面起到了关键职责；
• 及时预警、快速处置、有效救治各类传染病，保障区域公共卫生安全。
  

三、最佳哨点医院的选择
哨点医院设置在三级综合性医院还是基层社区卫生服务中心，并没有固定的结论。但是，如果在资源有限的情况下，只设一家医疗机构作为哨点医院，那么三级医院是最佳选择。因为三级医院是收治疑难病例最多的医院，也是门诊量最大的医院，同时也是能力最强的医院。三级医院无论在探明病原方面还是应急处置方面均具备强有力的能力。因此，三级医院和基层医院在哨点医院这个概念上是同等的，甚至比基层医院更加灵敏。
对于整个监测系统而言，哨点医院毫无疑问就应该设置在那些门诊量最大、疑难杂症处置能力最强、病人最多的医院，这样最经济。但是就监测系统而言，应该各级各类医院均应该囊括其中。
哨点医院应具备的能力和条件：

• 医疗服务能力强和覆盖面广。
• 具备必要的传染病诊断和治疗基础设施和硬件条件。
• 具有接诊、检测、救治等多学科专业队伍。
• 完善的医院管理系统和配套的信息系统。
• 定期开展技术培训、督导质控等工作机制。
• 与疾控机构卫生健康行政部门的紧密联系。
  

三级医院既要充分发挥部门内的协同作用，又要具备外部协同的能力，即与卫生健康行政部门的协同及CDC的协同。其中医院内部门协同主要包括：

• 接诊和治疗：发热门诊、肠道门诊、门急诊其他相关诊室、住院病区；
• 与新发再发传染病密切相关：呼吸内科、急诊内科、感染科、重症医学科、儿科；
• 监测、送样、病例报告等：检验科、医务科、防保科；
• 其他保障：院感科、信息保障、后勤管理等。
  

四、上海三大监测系统

• 2012年，上海建立了腹泻病综合监测系统和以症状为主的传染病综合监测系统。
• 2014年建立了流感样病例（ILI）和严重急性呼吸道感染（SARI）综合监测系统，2017年建立了发热伴出血综合征监测系统，三大综合监测系统反映了上海市如何选择哨点医院作为监测点。其中，综合医院是主要的哨点医院，发挥了重要作用。
• 通过腹泻病综合监测系统，发现了很多新的病原和一些少见及罕见的病原。
  

2014年开始建立的急性呼吸道综合监测系统，在监测内容上主要分为上呼吸道和下呼吸道，上呼吸道仍然使用ILI监测系统，该系统已趋于稳定且有效运行20年。SARI为严重呼吸道感染监测系统，从2015年开始设计，2018年开始新增，至2022年全部建成，包括儿童和成人，但儿童和成人两套系统有一定的区别。监测系统已经将已知的病原几乎全部囊括其中，对于严重感染病例且未知的病原，将进一步进行病原测序和耐药情况监测。
发热伴出血综合监测系统同样非常重要，很多新发再发传染病可能是病媒传播疾病，有很多新病原，大家时刻保持生物安全的警惕性。
对于临床上见到的符合流行病学史的病例应引起注意，尤其对于那些久治不愈、非常难治的病例应纳入临床难治的感染病例中，需要作为典型案例去发现新发再发传染病。通过上海市发热伴出血综合监测可以看出，病原的种类很多，随着国际交往的增加和今后的开放，可能会出现更多的病原。
小 结
新发突发传染病早期识别与诊断是关键，各哨点医院应加强能力建设，增强敏感性，在有效监测的同时做好流行病学史的调查，充分实现新发突发传染病的关口前移。
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封面图片来自网络图文：王小虾

wuxing718

我们就是哨点医院，仍需加强

DYEY范特西

我们医院也是哨点医院，但明显随着新冠过去之后，意识有明显的松懈

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三级医院既要充分发挥部门内的协同作用，又要具备外部协同的能力，即与卫生健康行政部门的协同及CDC的协同。其中医院内部门协同主要包括： 接诊和治疗：发热门诊、肠道门诊、门急诊其他相关诊室、住院病区； 与新发再发传染病密切相关：呼吸内科、急诊内科、感染科、重症医学科、儿科； 监测、送样、病例报告等：检验科、医务科、防保科； 其他保障：院感科、信息保障、后勤管理等。

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哨点医院的作用还是，有必要的，，，，

梅花丁

感谢老师的整理分享，谢谢

kr1l6

学习了，我们要加强学习与培训

梅花丁

路过学习了，感谢老师的分享

LJMX0211

谢谢老师分享，下载学习