【感染科普笔记2023-10-31】黄文祥丨老年人FUO的病因及临床特征

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讲者丨黄文祥（重庆医科大学附属第一医院）
整理丨刘水桂（南昌三三四医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC2023“全国感控与耐药感染”联合大会

不明原因发热（FUO）是临床工作的难点，几乎各个科室均会遇到FUO的患者。患者多仅以发热为主诉，就诊时缺乏典型的症状和体征，而引起发热的病因繁多。重庆医科大学附属第一医院黄文祥教授在《老年人FUO的病因及临床特征》中详细介绍了FUO定义、诊断标准、老年人体温的相关研究，这对今后帮助临床医师正确处理老年人不明原因发热有重要指导意义。



一、FUO概述
（一）发热的概述

• 从医学之始，发热就一直是临床医生关注的问题，通常认为发热生理反应有关的基本概念已经广泛知晓。事实上，只有在过去的几十年里，这种发热反应才受到系统研究。现代概念已经从认为发烧只不过是核心温度的升高演变为发烧是一种复杂的生理反应，其特征是细胞因子介导的体温升高，以及急性期反应物的产生和一系列生理、内分泌学以及免疫系统。以前的发热代表传染病，随着抗菌药物使用，感染性疾病减少，导致发热各种病因常规检查不能明确诊断。大多数人认为37.0℃应被视为正常体温，现代更多证据表明，发热是一种涉及先天免疫系统的复杂生理反应，不应仅被定性为高于该阈值的温度。
• 尽管临床医生可能对临床体温测量的历史、平均体温是如何建立、体温调节和发热的病理生理学有一些了解。但是，多数医生似乎对这些现代发热概念只有基本的了解。虽然FUO亚组和病因分类自1991年修订以来一直保持不变，但疾病的范围、临床方法和管理正在发生变化。
  

（二）FUO定义
FUO目前尚无统一的定义。FUO最早是在1961年提出这个概念，它是多种不同疾病过程的共同表现和临床上较常见的疑难杂症之一。FUO的病因会因国家、医院类型和患者人群的差异而有所不同。

• 1961年Petersdorf和Beeson将FUO定义为：体温≥38.3℃并持续至少3周，且住院检查1周未得到诊断的疾病。
• 1991年Durack和Street提出修订FUO定义，将住院1周改为“住院或门诊3天检查”，同时将FUO分为四个亚类：经典FUO、医院FUO、中性粒细胞减少型FUO和HIV相关FUO。
• 2017年《中华传染病杂志》编委员会制定了《中国发热待查诊治专家共识》，将FUO分为四个亚类，其中经典型发热待查定义：发热持续3周以上，口腔体温至少3次>38.3℃，经过至少1周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊的一组疾病。
  

（三）ICU成人发热的定义
单次体温＞38.3℃，肛温≥37.5℃，基础体温升高≥1.1℃。
（四）美国老年人发热的定义
长期护理病房老人疑似感染标准：

• 老人功能状态下降：即新出现的或加重的意识障碍、失禁、跌倒、行动能力下降、食物摄入减少、依从性下降。
• 发热：单次口温＞37.8℃、多次口温或鼓膜温度≥37.2℃、肛温≥37.5℃，基础体温升高≥1.1℃。
  

（五）人的体温逐渐下降的原因

• 近150年全球气候变暖。1851～1935年是与第二次工业革命重叠，全球升温-0.4℃～0.6℃；1936～2020年是与第三次工业革命重叠，全球升温0.6℃～1.5℃或更高。近10年来，地表平均温度一直比前工业化时期高出1.5℃
• 19世纪初出生的男性的温度比今天的男性高0.59℃，出生后每十年平均体温下降0.03℃。以前女性的温度比今天的女性高0.32℃，出生后每十年平均体温下降0.029℃。
• 研究发现随着人群的营养改善，基础代谢降低，体温逐步降低。而不是活动消耗能量降低，总能量一直在下降。
• 以上3个因素的影响，使现在的人类体温与150年人类体温不一样，现在人的体温比150年前人体温低一些，150年前建立的体温标准不符合现代要求。
  

（六）关于人的体温研究
Pubmed发表了从1935年～2017年12月符合入选标准36篇论文的综述，包括来自7636名受试者的9227个测量点，平均温度为36.59℃，温度从高到低分别为37.04℃（直肠）、36.64℃（鼓室）、36.61℃（尿液）、36.57℃（口腔）和35.97℃（腋窝）。研究结果发现：老年人（≥60岁）的体温平均比年轻人（<60岁）低0.23℃，老人平均腋温35.74℃。男女体温差异很小，与目前确定的36.8℃的常温参考点相比，平均值略低，这种差异可能没有生理意义。体温影响的最重要的患者因素仍然是测量部位和患者年龄。
二、老年人FUO的诊断标准
（一）研究老年人FUO诊断标准必要性

• 老年人免疫力低、合并症多，许多疾病的症状和体征在老年人中不太突出，这使诊断变得更复杂，如果出现诊断延迟，预后会更糟。对老年FUO患者的诊治需从不同于其他成年患者的角度进行考虑。但国际上对此研究较少。
• 中国人口老龄化社会，老年人占总人口的五分之一。中国老年人FUO报道比较少。
• 目前关于老年人FUO的研究较少。因此，有必要总结老年FUO患者的病因分布和临床特点，制定更适合老年人FUO诊断的标准和诊治流程。
  

（二）老年人体温相关研究
表1 老年人体温相关研究


（三）老年FUO的标准-发热

• 老年人发热的定义
  

持续的口腔或鼓膜温度≥37.2℃或持续的直肠温度≥37.5℃，或者超过基线温度1.3℃升高。
   2.发热的机制
发热是感染的主要表现，但随着年龄的增加，有严重感染的老年患者可能已经有迟钝发热反应，可能延误诊断和治疗。发热的基本发病机制越来越清楚，并表明可能伴随人衰老，体温调节反应减弱，如出汗和血管舒缩反应、以及内源性热源产生和反应的定量和定性异常，可能是老年和年轻患者对感染的发热反应差异的可能解释。
   3.老年人FUO定义
可以合理地将体温<38℃（至少37.5℃～38.3℃的区间）视为老年人的FUO。修改后的FUO定义中，该人群中各种病因的比例可能会发生变化。尽管明显缺乏共识，但老年人需要重新定义FUO。现在有建议老人FUO新的定义：持续的口腔或鼓膜温度为37.2℃或更高，或持续的直肠温度为37.5℃以上，或者基础体温升高1.3℃以上。
   4.有关老年人发热的研究
①大量研究证实，大约20%～30%的老年感染患者不会对感染产生强烈的发热反应，包括菌血症、心内膜炎、肺炎、肺结核和脑膜炎，这些都表明感染的老年人与年轻人相比，发热较轻或没有发热。
②最近一项关于社区获得性细菌性脑膜炎的研究发现，267名60岁以上老人中，16%的脑膜炎病例的体温不超过38℃。
③在上述研究和Castle进行的额外研究的基础上，和同事研究了基线温度，在疗养院人群中，体温与感染有关，老年人发烧的定义应该改变。
④老年病科医生应该意识到，功能状态的任何急性变化都可能预示着传染病的发作，如果与温度变化有关，则会增加感染的可能性。

（四）老年FUO的标准-发热时长

• 老年人发热时长定义
  

既往的研究认为，要达到FUO的标准，热程应该持续3周以上，主要是为了排除一些自限性的病毒感染或短期内能自愈的功能性发热。但是，也有作者建议将发热持续时间的定义缩短至2周。目前更多研究认为，将老年人FUO中热程的定义缩短至2周可能更符合临床实践的需求。
   2.老年人发热时长应考虑的因素
老年人生理机能减退、合并症多，如果出现诊断延迟，预后会更糟。老年人发热时体温升高并不明显，这导致老年人在疾病早期可能感受不到发热，加上老年人常因认知功能下，不能准确回忆和表达病情。因此在老年人中使用3周的诊断标准可能会造成一部分FUO病例的延误诊断，导致不良后果。
   3.有关老年人发热时长的研究
重庆医科大学附属第一医院分别在2010.9～2012.3和2011.9～2013.6对收治的病人进行改良FUO标准前瞻性调查研究。他们根据发热时间把病人分成两组，A组：14天≤发热时间＜21天，B组：发热时间≥21天，两次研究结果都发现发热时间在2周-3周与3周以上病人在病因及愈后方面没有差别。

三、老年FUO病因组成及相关研究
（一）老年FUO病因组成
老年FUO病因由感染性疾病、恶性肿瘤、非感染性炎症（自身免疫性疾病、自身炎症性疾病）、其他（药物热、功能性发热）及病因不明组成，仍有15%-30%的病例最终不能明确诊断。
（二）老年FUO病因相关研究
表2 老年FUO病因相关研究情况


四、老年人FUO诊治策略
（一）老年人FUO诊治
详细病史询问和仔细的体格检查是明确老年FUO诊断具有至关重要的作用。由于老人不能准确描述病史，有不同程度认知障碍，筛查方法要快，如果检测时间过长，疾病进展快不能及时发现病因，不能进行及时治疗。第一轮排查要快，找到可能的线索，针对性地进行病因检查。
辅助检查项目有全血细胞计数、SR、CRP、肝功能、肾功能、尿常规、尿液和血液的多次培养、TSH、超声心动图、腹部超声检查。当怀疑有肺结核，需要进行腹部和胸部的CT排查。当ESR超过40mm/h，考虑颞动脉活检。对于卧床不起的病人，考虑肺栓塞可能。必要时进行镓-67或铟-111标记扫描自体白细胞、肝和骨随活检、剖腹探查术。在特定情况下考虑HIV、EBV、CMV和ANA。
（二）老人FUO诊断性治疗
老人FUO诊治流程需要快，首先用分子诊断技术排查感染，如果病情不稳定，应及早采取抗感染诊断性治疗。
老人器官储备功能差，容易合并或继发器官功能衰竭，应严格监测病情，同时注意保持内环境稳定。
总 结
老年人FUO缺乏诊断标准。老人发热温度低于其他成年人（建议口温≥37.2℃或基础体温升高1.3℃）。老人FUO的病因中感染超过50%，病情进展快，容易导致患者死亡。FUO的治疗以2周的病程可能更合理。老年人FUO的病因组成不同于其他成人组。高龄老人FUO病因复杂，未确诊比例升高。老人FUO诊治需要更积极，诊断性治疗应更早实施。加强老年人FUO临床研究，制定合理的标准和诊治流程。
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封面图片来自网络图文：王小虾

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