【感染科普笔记2023-10-29】曾慧丨感控风险评估制度

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讲者丨曾慧（内蒙古医科大学附属医院）
整理丨戎怡（成都新华医院）
审核丨蓝雪0816  
来源丨内蒙古《百日精准感控惠基层》

感控风险评估制度主要是针对医院感染风险管理而设立的一项制度，其目的是为了控制并降低医院感染风险，完善医院感染风险管理，以降低患者及工作人员的医院感染风险。内蒙古医科大学附属医院曾慧老师，详细介绍了相关文件要求、风险评估与风险管理、以及风险评估在医院感染管理中的应用，通过3个案例分享，进一步明确了感控风险评估的开展全过程，为临床感控风险评估工作指明了方向。



一、相关文件要求
（一）国家相关文件对风险评估的要求

• 指导文件：《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医院感染管理办法》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《医院感染管理十项基本制度》等规定。在医院感染管理领域，系统化、科学化的风险评估与管理相对缺乏。
• 三级医院评审标准中，第三部分现场检查有明确条款规定“定期开展风险评估”。
• 医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）中，第四点感控风险评估制度，明确指出了风险评估的涵义和基本要求。
• 内蒙古自治区医院评审标准及实施细则（2021年版）中也明确指出“定期开展风险评估并持续改进”。
  

二、风险评估与风险管理
（一）基本概念

• 风险(Risk)：某一事件发生的概率和其后果的组合。风险通常仅应用于至少有可能会产生负面结果的情况。
• 日常生活中的风险：炒股投资的风险、马拉松活动中的准备风险、火车脱轨的风险等等。
• 医院感染风险风险一般指产生负面结果的事件！比如：手卫生执行不到位、切口感染、职业暴露等等。
• 为什么要做风险评估？规避风险，产生收益！
  

（二）风险评估是什么

• 风险评估：评估风险大小以及确定风险是否可容许发生的全过程。
• 风险评估是将不确定的威胁或损失(负面情况)进行量化的工作。
• 风险评估的量化需要计算两部分：损失的大小和损失发生的可能性。
• 风险=损失的大小×损失发生的可能性。
  

（三）风险评估的作用

• 认识风险及其对目标的潜在影响；
• 为决策者提供相关信息；
• 增进对风险的理解，以利于风险应对策略的正确选择；
• 识别那些导致风险的主要因素，以及系统和组织的薄弱环节；
• 沟通风险和不确定性；
• 有助于建立优先顺序；
• 帮助确定风险是否可接受；
• 选择风险的应对不同方式；
• 满足监管要求。
  

（四）风险评估是风险识别、风险分析、风险评价的全过程


1.风险管理特定环境中，对风险因素识别后所采取应对措施的落实情况和效果评价。风险评估+控制措施=风险管理
例1：小和尚的风险评估和风险管理：下雨了（有感冒风险）+用荷遮雨（措施可行）=风险管理


例2：吃粽子的风险评估和风险管理：吃粽子（有卡住风险）+去除枣核（措施可行）=风险管理



三、风险评估在医院感染管理中的应用
（一）医院感染风险

• 感染风险：暴露于潜在有害感染源的可能性，暴露后果的严重性(潜在严重性)或可能的危害。
• 医院感染风险：不确定性，客观性，普遍性，风险因素多样性和多层次性，隐匿性、发展性。
• 风险评估：根据对潜在危害风险因素后果可能性和严重性的估计和识别进而行干预的过程。
• 风险=损失的大小×损失发生的可能性。
• 风险评估是工具和方法，而非表格。
  

（二）风险评估的核心步骤1.风险识别
（1）根据本医疗机构自身特点进行风险识别，如：医院类型、服务人群、诊疗项目、医院环境、技术水平、监测数据、本地区的数据。
（2）医院感染常见的危险因素：①不重视手部卫生；②手术侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径；③环境因素：基本卫生设施差，清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒；④缺乏必要的设备：消毒设备等；⑤医疗器械的消毒灭菌不合格；⑥重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范；⑦临床操作不规范；⑧血液来源不安全；⑨医疗用水不安全；⑩废弃物处理不规范；⑪病人自身因素：暴露人群的免疫功能差，住院时间长；⑫不合理使用抗生素；⑬生物媒介引起虫媒性传染病发生；⑭对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离的隔离力度不够；⑮医务人员自我防护意识较差；⑯缺乏有效的监测手段和技术；⑰医院的建筑不合理，布局不当；⑱科室控制医院感染风险的执行力差；⑲未定期培训学习控制医院感染的相关知识。
（3）如何发现院内的院感风险指标?
指标的设置要与日常工作内容紧密结合，日常的监测，查房、与医护/患者交谈发现的问题，均可以作为选择风险指标的重要依据，此内容能准确体现院感管理中的关键环节，其结果才更准确可信。

• 方法：头脑风暴法；现场调查法；查阅文献。
• 风险指标选取要点：①评估指标的设置，应考虑其与院感发生之间存在的因果关系和逻辑关系，考虑全过程、各环节的影响因素，不能过多，每个环节的指标针对性强，因果逻辑关系清晰，其结果才更具有权威性。②关系思路：风险因素产生-医护/患者遭受影响-发生院感风险。③指标设置应动态跟踪监测，院感管理是一个动态的管理，需要根据临床的操作和新技术新项目等，动态改动。
• 风险指标：①确定风险指标注意点，指标无固定：基于对工作的了解；小组共同商议。②管理指标：组织架构、人员配置等。如医院感染管理规章制度与流程不健全、医院感染管理制度落实不全、感染控制知识缺乏等。③过程指标：防控措施落实情况。如手卫生依从性低、手卫生方法不规范，使用呼吸机、中心静脉导管和导尿管等。④结果指标：感染率、MDRO检出率等。
  

（4）权重系数①设权重系数目的是为了科学合理的计算各项目的风险指数，需要选用合理的方法确定各单因素风险在项目整体风险中的权重。权重确定与评估项目特性紧密相关，关键的因素权重高，非关键因素权重低。常用的方法是专家经验判断法和权重均值法。②权重系数指根据指标在全院层面所涉及的范围、指标的重要性，以及对医院感染管理风险影响力的综合作用，从高到低赋予相应权重系数，即1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。
（5）分值确定

• 一是发生可能性：①管理指标：管理指标为定性指标，由主管该科室的感染管理专职人员根据平时督导的情况对风险发生可能性进行赋值。②所有结果指标和过程指标中的吁吸机，中心静脉导管和导尿管的使用率根据各科上一年度监测指标数据结果与全院的平均水平进行比较后赋值；过程指标中的手卫生依从率低，手卫生方法不规范，分别根据上一年度手卫生依从率和手卫生正确车监测数据进行赋值。③波动性较大。
• 二是当前管理体系完整性(准备程度)①指料室是否有应对此风险的硬件/软件能力及系统。由医院感染管理专职人员结合各临床科室医院感染管理的综合目标评估结果进行赋值。②短时间稳定。
• 三是后果严重程度①若事件发生，后果严重程度或损失的大小。②采取业内资深专家咨询的方式赋值。③相对稳定。
  

（6）分值计算①分值计算：将每一项风险指标，按照“发生可能性、后果严程度、当前管理体系完整性”赋值的和相加，再乘以权重系数。②所有风险指标分值之和即为该部门(医院)的风险分值。③评分者所给与的分值相加取平均值。





（7）医院感染控制中的风险：①感染高危科室：手术室、新生儿、血透、ICU、产房等。②高危控制内容：VAP、CAUTI、VCAI、MDROs、SSI。③感染暴发：感染聚集、流行或暴发等风险评估(随时)。
2.设立目标根据风险识别结果设立工作目标。如：减少无防护的病原体暴露、减少诊疗操作相关交叉感染、减少器械相关医院感染、降低特定医院感染发生率、让患者和医务人员更安全等。
3.组建风险评估小组根据风险识别结果和工作目标，组建本院或本病区风险评估小组。以相关科室医务人员为主要成员，医院感染管理科为指导，医务部、护理部、药剂、后勤保洁、供应室等相关科室共同参与，践行人人都是感控实践者。
4.干预措施的执行根据风险评估小组确立的工作目标和干预措施开展风险管理工作。有效的干预措施，循证依据，有一定的可行性和强有力的执行力。
循证医学( Evidence-based medicine, EBM) ，意为“遵循证据的医学”又称实证医学，也译为证据医学，其核心思想是医疗决策(即病人的处理治疗指南和医疗政策的制定等)应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。(结合本院实际情况)。对于患者的治疗=指南+经验。对于风险的认识及控制措施也必需是有循证依据，然后结合本院实际情况。
5.效果评价及过程通报针对特定的风险管理目标，确立干预措施后并落实，对干预措施的效果及相关工作内容向全院通报。判定干预措施是否有效？是否出现新的问题？相关医务人员对特定事件的了解和关注。
最终目的：根据评估结果制定改进策略
（三）总结
1.风险评估核心步骤小结



2. 医院感染风险评估及管理



四、案例分享
案例1：重点科室（ICU）风险评估

• 风险识别---文献回顾：遵循四大原则：易于评估、相对独立、代表性强、相对稳定。对国内外近1年公开发表的重症医学医院感染的文献进行检索并导入文献管理软件Noteexpress。随后对文献进行集中分析，将纳入研究的文献中所报告的重症医学医院感染的危险因素进行数据提取并录入数据库形成风险评估的基础---风险数据库。
• 风险识别---专家咨询：邀请重症医学、流行病学和医学检验等学科资深专家，将风险数据库中的所有危险因素按照流行病学病因、宿主、环境三角模型和风险要素理论进行分组，构建重症医学医院感染风险评估评价指标体系。
• 风险识别---指标体系：根据专家指导制定相应的表格，包括因子层（传染源、传播途径、易感人群和管理）、一级指标（人、机、物、料、患者、医务人员等）等，2周内返表，制定指标体系。指标均有文献或临床支持。
• 风险识别---量化评分：量化评分的标准包括风险发生的可能性（P）和后果严重性（C）划分为1-5个等级。风险矩阵定量分析（风险等级R=P×C）风险得分的中位数为10分，第75百分数为13分，R＜5分为低风险带，R5--10分为中风险带，R＞10分为高风险带。
• 风险识别---评分结果：参与本研究的6名专家对25个风险进行了发生可能性及发生后果严重性的评判，因此可以计算每一个风险的风险坐标(P，C)，由此可以展现25个风险的风险序数雷达图。
• 风险识别---建立风险带和风险模型：根据风险评估的PC准则，计算出25个评估风险的R值，将R值对应在不同的风险带内。红色风险带表示上风险带，说明位于ICU日常医院感染管理的一类风险，应引起最高的重视。黄色风险带的表示中风险带，说明处于风险控制的中等水平。绿色风险带表示低风险带，相对风险较低，但仍然不容忽视。
  

• 风险评价：1897年，意大利经济学家帕列托在对19世纪英国社会各阶层的财富和收益统计分析时发现：80%的社会财富集中在20%的人手里，而80%的人只拥有社会财富的20%，这就是“二八定律”。“二八定律”反应了一种不平衡性，但它却在社会经济及生活中无处不在。“二八定律”在医院感染管理发挥的作用：80%的医院感染/暴发事件来自于医院20%的科室，其他80%科室的医院感染/暴发只占整个医院医院感染/暴发的20%。加强了ICU临床医生及护理人员在临床工作中的风险意识。12个高风险在日常工作中应属于“零容忍"事件，一旦发生后，也是作为危急事件处理的高危事件。“二八“管理法则为日常科室管理工作提供强有力的依据，在人力、物力缺乏的情况下，紧抓高危风险，将人力、物力集中投入在高风险的防控上，则可以避免较严重的后果，临床管理更加科学化、精益化，尤其是在ICU科室人力、物力紧缺的情况下，可以为卫生资源的优化配置提供参考意见。
  

案例2：医院感染暴发风险评估

• 风险识别：2021年4月1日～4月11日1新生儿病房9例大肠埃希菌感染败血症病例,均为出生后即入新生儿病房，胎龄34～40周，出生体质1900～3600g，低出生体质量儿3例；原发疾病7例病例均给子有创呼吸机辅助通气、静脉营养，存在不合理使用抗真菌药物；病例病情进展迅速，3例抢救无效死亡！
• 风险分析：病例因素、工作人员因素、管理因素和环境因素。
• 风险干预：1.积极治疗和隔离病例；2.患者只出不入；3.优化布局流程，专人护理，专物专用；4.严格执行无菌技术操作；5.提高整体环境整洁度；6.手卫生；7.被服清洗后高压灭菌；8.层流系统定期更换滤网，集中清洗消毒；9.一次性使用无菌物品、消毒液及手消毒剂等规范存放；10.加大多部门联合监管力度；11.微生物采样培养；12.外请专家现场指导。
• 风险评价：积极有效干预之后，患儿病情逐渐好转，未再出现新病例，证实控制措施有效。
  

案例3新冠重症ICU风险评估

• 风险识别---前期综合评估：由于新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”，按照国家《新型冠状病毒感染疫情防控操作指南》医疗救治要求，为确保感染新冠病毒的各类重症病人得到有效的救治，医院紧急将该病区扩容改造，病区相对划分为A- F五个救治区域，无独立隔离间；无流动水；通风不畅；床单元使用面积；人员配备不足；保洁员新招聘等等。
• 风险识别---运行中：三间分布：较短时间：2023年1月-2月；空间：新冠重症ICU；多例患者MDROs感染CRAB预警系统病例监测+临床反馈感染病例聚集，考虑疑似暴发.....
• 风险干预：临床现场查看、调查、访谈、环境采样等；紧急召开院感委员会；落实集束化干预措施：如暂停收治新患者、感染患者相对集中隔离、减床降患、确保ICU床单元使用面积、护床比不低于3：1、开展MDROs专题培训（手卫生）、提高环境清洁消毒效果、加强通风、多部门联合规范抗菌药物合理使用及时跟进监测等。
• 风险评价：积极有效干预之后，现新冠重症ICU运行正常，出现个案CRAB感染患者，科室能够积极正确的采取有效措施，未再出现疑似暴发倾向。
• 其他应用范围重点科室：血液干细胞移植病房、内镜室、感染性疾病科、产房、血透、手术室等。重点部位：手术部位、VAP、 CAUTI、VCAI等。感染聚集、流行和暴发等的风险评估(随时)。
  

小 结
风险评估至少每年做1次，或有重大改变风险时(医院感染聚集暴发时)，着重整体评估或发现有重大感染风险时(如小压锅灭菌眼科白内障手术器械，一次性医疗用品复用)或有特殊专项需求时(如手卫生? MDR感染? )进性评估。成立风险评估团队：医院感染管理科、医务、护理、后勤等。结合实际识别医院感染风险，系统科学化地从管理、过程、结果指标去识别重点环节、重点人群和高危因素中的风险因素。根据评估结果制定医院的感染预防与控制计划，包括降低危险因素防控措施以及拟定监测计划，形成完整体系。总之，风险评估就是PDCA循环改善的体现，通过不断改进，提升感控质量、追踪达到保障医疗安全的目的。
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图文：王小虾

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成立风险评估团队：医院感染管理科、医务、护理、后勤等。结合实际识别医院感染风险，系统科学化地从管理、过程、结果指标去识别重点环节、重点人群和高危因素中的风险因素。