【感染科普笔记2023-10-28】石新芳丨手卫生与医疗质量安全

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讲者丨石新芳 内蒙古医科大学附属医院疾病预防控制部
整理丨薛童（山东省青岛市黄岛区长江路街道富春江路社区卫生服务中心院感科）        
         薛彩霞（青岛市黄岛区中心医院院感科）
审核丨蓝雪0816
来源丨内蒙古《百日精准感控惠基层》

手卫生是预防医院感染最简便、最经济、最有效的措施，医务人员手卫生制度执行的依从性和正确性直接关系到医疗质量和医疗安全。在内蒙古百日精准感控惠基层培训项目中，来自内蒙古医科大学附属医院的石新芳护士长就手卫生与医疗质量安全的关系进行了详细的讲解，先分享如下：



先看一个有关手卫生交叉感染的视频，男医生给甲病人腿部的感染伤口换药前后均未执行手卫生，用被污染的手接触电话之后污染了电话，女医生又接触了污染的电话，将病原菌传染给了乙病人，乙病人通过中心静脉导管输液，将病原菌带入血液循环感染的一个过程，通过这个视频对手卫生交叉感染过程有了一个直观的认识，目的是强调在日常工作中执行手卫生的重要性。
一、手卫生重要性
手卫生引起感染暴发的惨痛教训，1999年到2011年发生的医院感染暴发事件与手卫生有直接的关系。
1.医院感染事件回顾
（1）1999年深圳市妇儿医院发生严重手术切口医院感事件；
（2）2006年安徽省宿州市市立医院9例眼球摘除恶性事件、吉林省德惠市人民医院输血传播艾滋病事件；
（3）2008年西安交大医学院附一医院发生9名新生儿严重感染事件；
（4）2009年安徽省霍山县医院血液透析患者感染丙肝事件、山西省太原市公交公司职工医院血透感染丙肝事件、天津市蓟县妇幼保健院新生儿感染事件；
（5）乌拉特前旗妇幼保健院血透患者感染丙肝事件、广东汕头谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件；
（6）2011年河南省新安县人民医院血透患者感染丙肝事件、河南省永城市丙肝感染事件、山西省临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染事件。
2.2013年到2019年的院感恶性事件
（1）2013年辽宁省丹东东港市丙肝感染事件；
（2）2016年陕西省商洛市镇安县医院血透患者感染丙肝事件；
（3）2017年青岛市城阳区人民医院血透患者感染乙肝事件；
（4）2019年广东省顺德市人民医院5例新生儿埃可病毒感染死亡事件、江苏省东台市人民医院血透中心患者感染丙肝事件。
以上医院感染事件与手卫生息息相关，这些惨痛的教训警示我们，执行手卫生是降低医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施，医务人员将执行手卫生变为日常工作的一种习惯。
3.手卫生的发展史
早在1843年在美国医生福尔美斯通过洗手降低产妇的产褥热，到1847年维也纳医院妇产科医生，也是手卫生之父塞麦尔斯医生研究发现，产褥热发病率高的原因与医师手污染有关，采用石碳酸洗手后，产妇产妇褥的病死率由22%降到1%；1867年李斯特推广外科医生在术前用石碳酸溶液消毒手术医师的双手及手术器械，使截肢手术的病死率从45.7%降到15%；到1961年美国开始要求医务人员接触患者前后用肥皂水洗手。这些都是手卫生萌芽期的状态。我国于2009年颁布的《医务人员手卫生规范》，做好手卫生是切断感染病传播途径的重要手段之一。在医院所有的诊疗活动基本都是经手完成的，手是所有病原体的重要载体，做好手卫生就是关注了医疗质量的安全。
据不完全统计，全球因为手卫生感染引起的手术感染患者约占31%，中国61%的医务人员并没有在恰当的时候进行手卫生。因为这些不规范的手卫生造成的最严重的后果是院内感染，已成为全球瞩目的公共卫生问题，导致医院医疗资源浪费、患者住院时间长、经济负担加重甚至导致死亡；WHO成立患者安全联盟，确认院内感染为患者的安全的首要挑战；医院流行病学和感染预防专家形成共识：手卫生是行之有效的干预措施，是院内感染预防和控制的基石。
4.手卫生的管理与基本要求
2019版《医务人员手卫生规范》增加了各部门在医务人员手卫生工作中的管理职责要求,并明确要求将手卫生纳入医疗质量管理。医疗机构应明确医院感染管理、医疗管理、护理管理以及后勤保障等部门在手卫生管理工作中的职责，加强对手卫生行为的指导与管理，将手卫生纳入医疗质量考核，提高医务人员手卫生的依从性。手卫生的管理与基本要求：
4.1在使用有效期内消毒剂有效含量不低于成品标示有效含量的下限。
4.2易挥发性的醇类产品开瓶后的使用期不超过30d，按照商家的产品说明书标注。
4.3不易挥发的产品开瓶后的使用不超过60d。
5.洗手与卫生手消毒的设施
2019版单独提到重症监护病房(ICU)的手卫生设施要求。新增要求：检验科、内镜室及治疗室、换药室、注射室应配备非手触式水龙头。对洗手液的容器做了进一步的明确，重复使用的洗手液容器清洁消毒时间由每周改为定期。
6.对外科手消毒的洗手池重新进行定义
洗手池及水龙头数量应根据手术间的数量合理设置，每2～4间手术间宜独立设置1个洗手池，水龙头数量不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。
7.更新了手卫生指征
新版手卫生指征可简单归纳为“两前三后”与WHO手卫生指南中的手卫生指征高度一致，便于记忆，更具操作性：①接触患者前；②清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前；③暴露患者体液风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；④接触患者后；⑤接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。
8.2019版整个步骤有较大的变化
新版外科手卫生的要求：一手取液，另一手指尖需浸泡在消毒剂中≥5S，再进行揉搓，揉搓需持续揉搓10S～15S，直至消毒剂干燥。清洁指甲用品，由原来的每日清洁消毒，改为“一人一用一消毒”或一次性使用。新增对内镜中心医务人员进行卫生手消毒效果监测的，采样时机为工作中随机采样，采样方法遵循 GB15982 的要求进行。新增医务人员手卫生依从性的监测要求、提供了计算公式与监测方法。明确提到“六步洗手法”的步骤不分先后，推荐洗手时采用纸巾擦干。大量循证依据表明：干手纸巾在“成本、避免手部二次污染、临床可操作性、提高手卫生依从性”方面，综合性价比优于干手器、消毒小毛巾。因此，洗手后优先推荐干手纸巾。
二、手卫生知识与手卫生设施
（一）手卫生知识
1.洗手：医务人员用流动水和洗手液(肥皂)揉搓冲洗双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程 。
2.卫生手消毒：医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
3.外科手消毒：外科手术前医务人员用流动水和洗手液揉搓、冲洗双手、前臂至上臂下1/3，再用手消毒剂消毒双手、前臂至上臂下1/3的暂居菌和减少常居菌的过程。
（1）外科手消毒原则：先洗手后消毒，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
（2）外科洗手遵循的方法与要求：洗手之前先摘除手部饰物，修剪指甲，指甲高度不超过指尖；取适量的洗手液清洗双手、前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓。清洁双手时，可使用清洁指甲用品清洁指甲下的污垢和使用揉搓用品清洁手部皮肤的皱褶处；流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；使用干手用品擦干双手、前臂和上臂下1/3。
（3）外科冲洗手消毒、遵循方法与要求：外科手消毒的步骤；取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓3min～5min；在流动水下从指尖向手肘单一方向冲洗双手、前臂和上臂下1/3，用经灭菌的干手纸巾彻底擦干；冲洗水应符合GB5479的规定，冲洗水水质达不到要求时，手术人员在戴手套前，应用速干手消毒剂消毒双手；手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。
（4）外科冲洗手消毒、遵循方法与要求：
①按照外科洗手的方法与要求完成外科洗手；
②取适量的手消毒剂放置在左手掌上；
③将右手手指尖浸泡在手消毒剂中(≥5S)；
④将手消毒剂涂抹在右手、前臂直至上臂下1/3，确保过环形运动环绕前臂至上臂下1/3，将手消毒剂完全覆盖皮肤区域，持续揉搓10S～15S，直至消毒剂干燥；
⑤取适量的手消毒剂放置在左手掌上在左手重复3、4过程；取适量的手消毒剂放置在手掌上，揉搓双手直至手腕，揉搓方法按照医务人员的六步洗手时间及步骤进行，揉搓至手部干燥。
4.常居菌：能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，使皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌属等、不动杆菌属等。一般情况下不致病，在一定条件下能引起导管相关感染和手术部位感染等。
5.暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面是可获得的，通过手传播与医院感染密切相关。
6.世界卫生组织(WHO)提出的手卫生的五个时刻，手卫生的五个时刻包括：
6.1接触患者前；
6.2清洁/无菌操作前；
6.3体液暴露风险后；
6.4接触患者后；
6.5接触患者周围环境后。
（二）手卫生设施
1.手卫生设施具备四大要素
（1）洗手池：专用区、重点科室为非手触式、定期清洁消毒；
（2）洗手液：如使用肥皂、应保持清洁与干燥、盛放洗手液的容器应定期清洁与消毒；
（3）干手物品：干手纸巾、布巾；
（4）手消毒剂：医院公共区域应提供手消毒剂、放置于患者和医务人员可及之处。
2.医疗机构应设置与诊疗工作相匹配的流动洗手和卫生手消毒设施，并方便医护人员使用。
（1）高风险科室:手术室、导管室、骨髓移植病区、血透室、新生儿室、消毒供应中心、感染科、检验科、内镜中心等应配备非接触式水龙头。
（2）重症监护病房：手卫生设施应符合WS/T509的要求，配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂；洗手设施与床位数比例不低于1:2；单间病房每床1套；探视者进入ICU前后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手。
（3）盛放洗手液的容器应为一次性，重复使用的容器应定期清洁与消毒；使用的肥皂应保持清洁与干燥。外科手消毒设应配备专用洗手池，洗手池应设在手术间附近，大小、高度适宜、池面光滑无死角；数量上，每2～4间手术间应独立设置1个洗手池，水龙头数量不少于手术间数量，并为非手触式。做到每日清洁与消毒，手消毒剂的储液器采用非手触式，清洁指甲的用品、手刷、干手用品应符合要求。日常执行手卫生，所选的速干手消毒剂(液体、凝胶、泡沫)至少含有60%的酒精，如果使用含增强成分用于对酒精不敏感的病原体的消毒剂，应索取制造商关于该产品的特定数据；确认按压出的手消剂体积与标签说明中的体积一致，对于外科手消毒，使用获批的外科手消毒剂或免洗外科手消毒剂。
（4）免洗手消毒液使用的适应范围免洗手消毒液受浓度、时间、污染物、病原体类别等因素影响，对以酒精为主的手消毒剂具有不同程度抵抗性的病原体(如手足口病毒、诺如病毒和艰难梭菌等)应首选流动水+皂液；手部有可见污染时，消毒液消毒效果会显著降低，也应首选流动水+皂液。要去除手上的病原体，仅用清水冲洗效果不理想，常见的亲脂类病毒(如乙肝、丙肝、HIV、新冠病毒、流感病毒等大部分)都是包膜病毒，只用水洗，包膜中的脂类所具有的疏水性会让脂类分子排列得更紧密，包膜变得更密实，还会在手部皮肤上嵌得更牢固，因此需要在去脂的皂液或洗手液作用下才能达到更好的清洁作用。
三、手卫生依从性
手卫生依从性指医务人员按规定洗手，手卫生依从率≥60%，手卫生正确率≥75%，手卫生培训覆盖率100%，手卫生知识知晓率100%，重点部门手卫生依从率和正确率分别达到75%和90%以上。

• 手卫生是预防医院感染最有效的措施，手卫生依从性仅提高20%，医院感染减少了40%!!
  

（1）手卫生依从性差：个人重视程度不够，手消毒剂过敏，洗手设施不完善，手卫生氛围差，培训不足，缺乏有效监督。
（2）手卫生依从性不高的改进措施：①放口袋的小瓶手消毒剂不能代替挂墙式，洗手液、手消剂的容器一次性使用，不能无限次使用；②不要使用未经批准的消毒剂来清除可能存在于水槽排水口内的生物膜；③除从事特定的工作或针对特定的高风险病原体，一般不建议使用双层手套；④接触特定的高风险病原体的特殊工作要求，在护理期间不建议常规消毒手套；⑤对一般抗菌剂不敏感的病原体(如艰难梭菌、诺如病毒)并不禁止使用速干手消毒剂，使用后用流动水冲洗。
（3）手卫生依从性的措施：改善手卫生设施、培训与教育、依从性监测与反馈、工作场所的提示、营造医院患者安全的氛围设立目标奖励与激励，建立问责制。
   2.手卫生监测法：直接观察法、无干扰观察/频繁观察、电子设备。
      手卫生依从性监测方法：手卫生依从率=手卫生执行时机数/应执行手卫生时机数x100%。

四、手卫生与多重耐药菌

• 多重耐药革兰阴性杆菌是ICU暴发的主要病原菌：ICU易发生医院感染暴发，是院内感染多重耐药菌(MDROS)的高发区，最常见的MDROS为革兰阴性杆菌；ICU病区患者自身免疫力低、病情复杂、侵入性操作多、长期应用抗生素，引发医院感染暴发。
• 医务人员的手是移动的传染源：针对ICU的护士手做了一个微生物监测，手卫生执行不到位的ICU护士将手置于血液琼脂平板后，24小时的结果显示医护人员的手很容易受到暂居菌的污染。手卫生执行不到位容易造成多重耐药菌的传播。
• 多重耐药菌主要通过接触传播：耐药G阴性杆菌在消化道和呼吸道的定植较常见，同时广泛存在于医院环境中，具有定植率高、易耐药和快速传播等特点，主要通过接触传播，防控措施落实不到位可引起患者间、医患间相互传播，甚至导致医院感染暴发。
• 多重耐药菌暴发采取的主要措施：面对多重重耐药菌的医院感染暴发，要做到两方面：（1）合理使用抗菌药物，（2）在感控措施上做到：2个监测（患者监测、微生物监测）2个隔离（患者隔离、接触隔离）、2个卫生（手卫生、环境卫生）。
• 落实手卫生要配备足够的“武器”：ICU内应每床配备手消毒剂，良好的手卫生可显著降低多重耐药菌感染发生率、定植发生率。正确掌握手卫生时机，手部无可见污染时，首选手消毒剂消毒双手，含酒精类消毒剂能更好地清除手部暂居菌。洗手池是MDROS重要的污染源应加强管理。
  

小 结
通过手卫生的学习和探讨，主要掌握两个核心：①对洗手有正确的认识，认识到如何正确洗手；②认识到如果手卫生不到位，易发生院内交叉感染，医务人员就是病原体移动的传播者。所以，医务人员的手卫生至关重要，在手卫生的道路上医务人员既是感控的执行者，也是感控的落实者。要养成正确地手卫生习惯，让手卫生成为一种习惯!欢迎投稿：sific2007@163.com“本平台所有文章欢迎大家转发到朋友圈、群内学习，但若需转载至公众号或其它平台发布，请先联系小编确认同意”
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图文：王小虾

wuxing718

永恒的话题：手卫生依从性持续改进

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学习了，做好手卫生是做好医院控感的基础。

刘飞燕

永恒的话题：手卫生依从性持续改进

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手卫生依从性持续改进

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学习了，做好手卫生是做好医院控感的基础

落落小巫

感谢老师分享，学习啦         

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谢谢老师分享，下载学习

梅花丁

手卫生是感控的难点，亦是重点

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谢谢老师分享，最近正准备做一个手卫生的PPT，有很多内容可以放进课件，手卫生依从性持续改进。

齐月

感谢老师分享，手卫生依从性有待提高，加强手卫生意识很重要。

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已学习，有了新的目标，受益匪浅，感谢老师的精彩分享。

茹银转

手卫生依从性持续改进

王雪7

感谢老师分享，学习了

琪琪5

手卫生依从性持续改进，做好手卫生是做好医院控感的基础。

梅花丁

问责机制，设立目标奖励与激励，有奖有罚

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学习了，做好手卫生是做好医院控感的基础。