【感染科普笔记2023-10-27】吴怀英︱医院感染监测与管理

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讲者丨吴怀英（聊城市第三人民医院）
整理丨吴怀英
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会

医院感染监测是感控专职人员的日常主要工作职能，医院感染监测是感控管理的眼睛、抓手，也是感染风险评估的过程，医院感染监测目的？监测的依据与要求？如何对监测数据、预警事件进行管理？在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自聊城市第三人民医院的吴怀英主任给大家进行了分享，希望能对大家有所启示。



一、医院感染监测概念、目的和重要性

• 医院感染监测概念：长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
• 监测的目的
  

(1)掌握医院感染发生的底数和基线数据。
(2)及时发现医院感染聚集事件和感染暴发倾向。
(3)评价感染预防控制措施落实效果。
(4)为医院感染委员会制定工作、监测、培训等计划和医院感染管理制度、方案提供技术支持。
(5)便于医疗机构内纵向、医疗机构间横向比较医院感染发生情况，了解院内感染预防控制效果，了解行业内所处管理水平。
(6)用监测数据说话，是感控管理的标尺、抓手、指挥棒，持续改进医院感染管理质量，驱动感控高质量发展。
(7)监测及时发现感染风险，促使感染管理关口前移，防范暴发发生。
   3.监测的重要性
(1)医院感染管理作为医院质量与安全不可分割的部分，直接关乎医患安全、医疗质量。高质量的医院感染管理可以减少患者因感染造成的经济损失和躯体痛苦，同时提高医疗资源利用度和服务质量。
(2)医院感染监测是实施医院感染管理、开展医院感染预防控制的核心内容和基本手段，是感染管理的眼睛、抓手，也是感染风险评估的过程。
(3)医院感染监测从人、环境等多维度对诊疗服务系统监测，涉及预防、临床、中医等环节，全方位监测医、患诊疗环境，保障医疗安全。
(4)通过医院感染监测数据，及时发现风险及问题，反馈问题，分析、控制分析风险和问题，是持续质量改进活动的基础。
(5)通过监测改进就医环境，给患者良好的就医体验、增加满意度。
   4.医院感染监测方法
(1)依据监测范围不同：全院综合性监测、目标性监测.
(2)依据调查方式不同：回顾性调查、前瞻性调查.
(3)依据预警信息不同：指标监测、事件监测.
(4)依据监测项目不同，包括以下九种监测：
1)病例监测，包括感染病例预警监测、三管（呼吸机使用、留置尿管、血管导管）相关感染、一部位（手术部位感染）监测、新生儿感染监测、现患率调查；
2)环境微生物学监测；
3)抗菌药物治疗使用送检率监测；
4)多重耐药菌感染监测；
5)手卫生依从性、正确率调查；
6)职业暴露监测；
7)消毒剂浓度监测及消毒效果监测；
8)清洗消毒质量监测；
9)灭菌器灭菌质量监测；……

二、医院感染监测管理要求
1.《医院感染监测规范》监测的管理与要求
4.1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。
4.2 医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。
4.3 医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。
4.4 医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。
4.5医院感染患病率调查应每年至少开展一次.
4.6 人员要求：医院应按每200张~250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。2022版三级医院评审标准纳入了，国务院联防联控机制综合组《关于进一步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通知》（联防联控机制综发 (2021) 88 号）要求，根据国家规范和文件配备一定人员、合理的专业，有利于开展医院感染监测和管理。
2.感控专职人员应该具备的监测能力
(1)领导力和项目管理能力：需要不断获取感染防控相关的最新循证知识，还要具备良好的培训教育、协调、沟通能力，便于与医院顶层领导和医院感染管理委员会沟通，争取支持配合医院感染监测工作。
(2)韧性、良好的执行力：有信心、做事情认真、细致和敏锐；有良好的韧性、抗压能力。
(3)风险评估、预警意识能力：学、懂风险评估知识和技能。
(4)微生物思维及视野：具备微生物思维，查找感染来源、部位、病原体，针对病原体精准治疗。
(5)敏锐的观察力、逻辑性：学习能力和知识的积累，迅速判断事件发生的逻辑、发生方向。
(6)非权力影响力：具备丰富的感染管理知识、技能增加IPC人格魅力，增加亲和力，便于沟通协调工作。
核心能力：专职人员通过深入了解监测情况、运用推理、批判性思维、反思和分析、管理工具，为预防和控制医疗保健相关感染和抗菌药物耐药性的评估和决策提供信息知识、技能和积极做事态度。
三、医院感染相关监测项目及依据
1.重点科室、重点环节微生物学监测
(1)《医院卫生消毒标准》B15982-2012：医疗机构各类环境空气、物体表面分4类环境。
(2)《 医院空气净化管理规范》WS/T368-2012、《医务人员手卫生规范》WS/T313-2019、《医疗机构环境表面清洁消毒管理规范》WS/T512-2016、《医院感染预防与控制评价规范》WS/T 592—2018、国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知国卫办医函〔2019〕480号等规范和文件规定，重点部门和科室包括：
新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等重点科室、环节进行环境微生物学监测。
重点科室、环节微生物学监测计划：依据相关规范标准结合医院实际制定监测计划如：下图，并根据国家新发规范、标准、文件实时更新监测计划。



注意：
(1)通过监测发现的感染聚集事件及风险，涉及的物品、环境等采样培养监测目标菌时，是消毒前或工作过程中的采样监测，不是常规医院感染监测消毒后消毒效果的监测。
(2)注意依据国家新发文件、标准、规范适时调整监测计划。
(3)发现感染聚集事件时要做到遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则。
(4)感染病例监测、手卫生监测、职业暴露监测、多重耐药菌监测、抗菌药物使用送检率、三管一部位监测、新生儿监测要做到定期汇总分析、反馈（多途径）、整改、评价。
2.感染病例、多重耐药菌、抗菌药物治疗前送检率监测目的、依据、监测办法途径


3.医疗用水监测目的、依据、监测办法途径

• 目的：水能载舟亦能覆舟，水污染是水源性病原体（如铜绿假单胞菌、NTM、军团菌、解甘露醇罗尔斯顿菌等）感染传播的媒介，很多诊疗操作都离不开水如血透、内镜、供应室等，通过监测管理防范感染发生。
• 依据：YY0572-2015、WS310-2016、WS507-2016、WS507-2016、GB5749-2022、WS508-2016、国卫办医函(2021]552号、T/WSJD 40—2023、TCHSA-023-2023等。
• 监测办法途径：电导率测试、微生物培养、余氯监测、温度监测等。
• 注意：血透培养基宜选用胰化蛋白葡萄糖培养基(TGEA)、R2A营养琼脂培养基( R2A)或其他确认能提供相同结果的培养基，推荐使用17°C-23°C的培养温度和 168 h(7 d)的培养时间。内镜、血透使用膜滤方法。
  

4.复用医疗器械清洁消毒、灭菌质量监测

• 目的：提供清洁安全器械、保障患者安全、降低手术部位感染，提高医疗质量。
• 依据：WS/T367-2012、WS310.3-2016、GB15982-2012、WS507-2016、WS506-2016、T/CNAS09-2019、T/WSJD 40—2023、TCHSA-023-2023等。
• 监测办法、途径：目测、放大镜、蛋白残留、ATP生物荧光、清洗效果测试物、培养、压力蒸汽灭菌质量物理、化学、生物监测等。
  

5.紫外线灯及紫外线消毒器使用监测

• 目的：保证辐照强度、防止虚假安全。
• 依据：GB15982-2012、GB19258-2012、WS/T368-2012、GB28235—2020等。
• 监测方法、途径：试纸条、辐照强度监测仪、空气培养、累计照射时间、灯管清洁、臭氧监测等。
  

6.手卫生监测

• 目的：手卫生是防控医院感染最经济、最有效、最安全的措施。主要是正确率、依从性调查。
• 依据：卫办医发〔2008〕130号、卫办医政发〔2011〕5号、GB15982-2012、国卫办医函〔2019〕480号、国卫办医函〔2015〕252号、WS313-2019、近三年新冠防控相关文件等。
• 监测方法、途径：手卫生监测系统、观察法、监控调查；间接监测：洗手液、擦手纸、手消毒剂领取量。
  

四、监测数据管理

• 依据管理工具依据四象限法则，第一象限：重要、不紧急的事情，计划做，占70%，就像我们的日常医院感染监测工作；第二象限：重要、紧急的事情，立即做，占20%，就像我们监测到的疑似感染聚集事件、感染风险。依据帕累托法则，80%的医院感染风险可能来自20%的重点部门、重点环节因感控资源有限，需要将其投入20%的重点部门、重点环节、关键因素进行防控，及时处理重要紧急的事件，提升感控水平，提高医疗质量、保障医、患安全。
• 如何管理监测数据？哪些部门参与管理？主要做好：两需要两汇报一抓一多
  

（1）两需要两汇报：需要感控专职人员根据监测结果摸清本单位医务人员风险、高感染发生率科室及其他感染风险底数及基线水平。
需要专职人员理清知晓感染监测风险数据。
向医院领导、感染管理委员会汇报立即解决的监测过程中疑似感染聚集事件及过程监测数据风险，必要时召开专题会议；监测是感染管理的手段，对监测数据管理达到预期目标才是目的，监测的过程就是风险评估的过程，感控管理主要在过程管控，预防为先理念，需要定期汇总监测数据、分析、反馈、整改、评价。
（2）一多：感控是多学科多专业科室，需要医疗、护理、门急诊、医学装备、后勤等参与监测数据管理，医院感染管理质量反映的不是院感科单科考核，是多部门联合考核成绩。感控科需要多部门协作思维、文化，有人负责我配合、无人负责我负责的担当和胸怀，需要感控专职人员运用管理工具，需要专职人员贴近临床、贴近医护发现感染风险，李强总理说：坐在办公室碰到的都是问题，下去调研看到的全是办法。
（3）一抓：抓住科室感控小组。需要平时督导临床科室负责人及兼职医师、护师知晓本科室医务人员的感染风险、医院感染发生率基线水平、患者诊疗环境等感染风险。
案例分享案例：2022年8月某医院监测发现短时间ICUCRAB3例，感控科立即到临床调查核实、调查相关性，是不是共同传播途径共同传染源？定义感染病例、采样，采样结果：护士服、患者床扶手、监护仪均检出CRAB。立即汇报分管领导，感控科牵头召集医务部、护理部、后勤、微生物室及相关科室负责人反馈采样结果、制定增加护士服更换频次、增加清洁消毒频次、自制消毒湿巾物表消毒、荧光剂检测清洁消毒效果等一系列整改措施，取得很好的效果。
小 结
医院感染监测是医院感染管理最重要的工作职能，是感染预防控制的哨所、是感染预防控制的眼睛，是识别感染隐患的嗅觉，是医院感染管理的过程控制，只有很好的控制过程，才会有满意的目标和结果，最终是保障医患安全，为医疗质量保驾护航。医院感染监测涉及人员多、部门多，需要医务、护理、门急诊等多部门参与管理。需要感控专职人员不断学习国家法律法规，根据法规、标准及行业文件，结合医疗机构实际制定医院感染监测计划，根据计划做好监测从而识别风险、管控风险，达到满意的感控效果。
总之，医院感染监测不是为了数据而监测，应以医疗安全为主线，多部门协作提高医疗质量为目的而监测。
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