【感染科普笔记2023-10-26】李莉丨医疗机构内感染暴发报告及处置制度

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讲者丨李莉（内蒙古医科大学附属医院）
整理丨戎怡（成都新华医院）
审核丨蓝雪0816  
来源丨内蒙古《百日精准感控惠基层》

医院感染与医院的每个部门都是相关的，预防医院感染的意义在于提高治疗与手术的成功率、减少病人痛苦、提高床位周转率、减轻医疗护理工作负担、减少社会和个人经济负担、保障医疗安全，提高医疗质量。医院感染暴发预防和控制尤为重要。如何让临床医生对院感工作改变认知、改变态度、从而改变行为？内蒙古医科大学附属医院的李莉老师，从院感暴发的基本概念、暴发的处置、报告流程和防控措施等几个方面，给我们详细介绍了预防院感暴发的重要性，也为感控专职人员如何开展院感暴发预防和控制指明了方向。



一、前 言
(一)国家层面对感控事件定位

• 现有技术条下，医院感染暴发是可以避免的。
• 医院感染只有责任事故，没有技术事故。
• 感控工作“一票否决”纳入医疗机构等级评审、绩效考核、评先评优。
• 感控理念和要求，融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。
• 临床一线医务人员应早识别、早防控、早报告、早诊断。
• 新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、血液科(含骨髓移植病房)、血液透析中心(室)、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等重点部门，要指定专人负责本科室感控工作，明确其岗位责任，确保各项防控措施落实到位。
• 感控全员培训感控培训情况以及考核结果作为重要内容，纳入医师定期考核、护士执业注册、药学、医技以及其他人员档案管理等，并与职称晋升、绩效分配、评优评先等挂钩。
  

(二)院感暴发热点科室---血透透析室
1.国内
2008年3月---江苏铜山县21人血透患者感染丙肝。
2009年1月---山西太原煤炭医院、公交医院，20名血透患者感染丙肝。
2009年11月---安徽省霍山县19名血透患者感染丙肝。
2009年12月---安徽安庆30余名患者血透越染丙肝。
2010年1月---云南大理47例血透患者感染丙肝。
2010年1月---安徽安庆市 39名血透患者感染丙肝。
2010年1月---江苏寿县16名血透患者感染丙肝。
2010年1月---内蒙古巴彦淖尔11名患者血透感染丙肝。
2011年4月---河南新安14名血透患者遇染丙肝。
2016年8月---陕西商洛市镇安县35名血透患者感染丙肝。
2017年1月---山东青岛市城阳区9名血透患者感染乙肝。
2017年7月---安徽淮南东方医院22名血透忠者感染丙肝。
2019年5月---江苏盐城市东台市人民医院69例血透患者感染丙肝。
2.国际
2012年11月---美国费城血透中心18名血透患者感染丙肝，基因型同源。
2013年6月---意大利北部血透中心9名病人感染丙肝，基因型同源。
2014年1月---美国田纳西州血透中心9 名病人感染丙肝，基因型同源。
2015年4月---新加坡中央医院 25名透析患者感染丙肝，其中20例为肾移植患者，死亡8例，基因型同源。
（三）感控安全风险管理的“6大红线”

• 消毒、灭菌质量---宿州眼球事件。
• 一次性物品使用---浙江省中医院。
• 消毒液、灭菌液的配置---1998深圳某医院。
• 传染病隔离失败---SARS、东台丙肝。
• 环境微生物采样超标---水、空气污染引发群体感染。
• 新生儿室感控管理不善---占院感暴发事件高达65%。
  

（四）感染暴发的知晓率达100%---应用知、信、行模式

• 改变认知。
• 改变态度。
• 改变行为。
  

（五）感悟

• 医院感染与医院的每个部门都是相关的；
• 医疗器械的清洗、消毒、灭菌等基础工作必须高度重视；
• 发生医院感染病例及时报告是医务人员法定职责；医院感染控制是医疗安全的重要组成部分；
• 医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱。
  

（六）预防医院感染的意义

• 提高治疗与手术的成功率；
• 减少病人痛苦；
• 提高床位周转率；
• 减轻医疗护理工作负担；
• 减少社会和个人经济负担
• 保障医疗安全，提高医疗质量。
  

二、基本概念
（一）医院感染相关定义

• 医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
• 医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
• 特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。
• 疑似医院感染暴发定义：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
• 医院感染暴发定义：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例或以上同种同源感染病例的现象。
• 下列情况属于医院感染
  

（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
（2）本次感染直接与上次住院有关。
（3）在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。
（4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、TB杆菌等的感染。
（6）医务人员在医院工作期间获得的感染。

（二）医院感染诊断原则

• 下列情况不属于医院感染
  

（1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
（3）新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹,弓形体病，水痘等
（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
   2.诊断当中的几点说明
（1）住院获得、出院后发病常见于
①住院期间获得病毒感染，出院时处于窗口期，出院后相应血清抗体呈4倍以上升高或培养出病原体。
②无植入物发生手术后30天内的手术切口感染。
③有植入物一年内发生的与手术有关的切口，器官或腔隙感染。
（2）在原有感染基础上，出现其他部位新的感染：如肺炎→败血症，属新的医院感染。
（3）迁徙灶不算医院感染：败血症后在远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿。

（三）《医院感染暴发报告及处置管理规范》（2009年版）共六章二十四条，是目前学习和遵守的主要规范。
三、医院感染暴发处置
（一）院感暴发报告处置推荐标准

• 对可能的感染患者做到“四早”---早发现、早诊断、早隔离、早治疗。
• 发现疑似医院感染暴发“三边一妥善”---边救治、边调查、边控制、妥善处置。
• 规定了院感暴发的管理要求、流行病学调查、控制及效果评价、调查的总结与报告等方面具体细则。
  

（二）医院感染暴发的处置工作

• 处置原则1：发生疑似或医院感染暴发处置原则；控制感染源，保护易感染人群、切断传播途径和积极实施医疗救治。
• 处置原则2：开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集和病原学检查等工作。
  

（三）医院感染暴发的形式

• 同种病原体所致医院感染暴发：如MDROs感染暴发。
• 同一感染部位发病率增加：感染暴发集中发生在病人的相同部位，如手术切口、注射部位等，引起感染的病原体可相同也可不同。
• 同一医疗机构总感染发病率上升：如消毒供应中心压力蒸汽灭菌不合格引起的感染暴发。
  

（四）调查处置实施步骤

• 积极开展对医院感染病人和疑似病人的诊治工作，查看医院感染暴发病例，了解病史、核查实验室检查结果，开展相应的流行病学调查，及时排除或确诊疑似病人，对危重病例积极救治或根据病情及时转诊。
• 查找感染源：医院感染管理科同检验科对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行相关病原学检查。
• 调查感染暴发流行的起始时间及医院感染传播方式，分析并列出潜在的危险因素。
• 控制感染源：临床科室对感染患者和疑似患者进行隔离治疗，有明显的隔离标识。避免感染与非感染于同一病房收治，在非感染病房中一旦发现感染患者和带菌者应及时进行隔离治疗。对于MRSA、VRE等多重耐药感染的患者，尽量单间隔离；感染患者与非感染患者分区/室安置；同种病原体感染者可同住一室；疑似感染者应单间隔离；根据疾病种类、患者病情、处于哪一病程阶段分别安置；成人与婴幼儿感染分别安置。
• 切断感染途径：确定感染事发的传播途径：为空气传播或经水、食物传播，经接触传播，血液及血制品传播，输液制品传播，诊疗器械传播和一次性无菌医疗用品传播后。应立即采取相应的控制措施。对污染的环境采取有效的消毒处理，去除和杀灭病原体。病房物体表面、地面采用1000～2000mg/L含氯消毒剂进行擦拭；所有进出病房人员均应洗手；患者使用过的一次性用品，均双层黄色垃圾袋双封双扎，按医疗应物处理；患者转出病房后,及时进行终末消毒；空气消毒可使用过氧乙酸、过氧化氢、紫外线照射等；物体表面和地面用1000～200mg/L含氯消毒制擦拭，作用30min；衣服、被褥等可压力蒸汽灭菌。
• 对易感人群实施保护措施：病区暂停收治新患者，必要时对易感者和工作人员实施预防性用药。医学观查人员的处理(包括密切接触者)包括对密切接触者实行保护性隔离措施，必要时可居家隔离或病区内开辟观察病室，对易感者实施保护性隔离措施,必要时可接种疫苗；免疫功能低下和危重患者应与感染患者分开安置；必要时根据不同的感染患者进行分组护理；对于相关医护人员进行预防性免疫注射或预防性用药。
• 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，还应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
• 根据医院感染暴发的调查和控制情况，实时调整相应控制措施。
• 汇总分析调查资料，写出调查报告，包括处理过程描述、感染事件分析及采取控制措施、监测检验结果、事件性质、总结经验教训，反思其中是否符合国家规范要求，对采取干预措施进行效果评估，制定医院今后的防控措施。向院领导及上级卫生行改部门报告。
• 对未发生医院感染暴发的病区采取预防措施，防止疫情蔓延。
  

四、医院感染暴发报告
（一）总则

• 报告范围：疑似医院感染暴发和医院感染暴发。
• 报告管理原则：属地管理和分级报告。
  

（二）医院感染暴发（事件）的分级

• Ⅰ级-发生以下情形之一者：
  

①10例以上的医院感染暴发事件；
②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染；
   2.Ⅱ级-发生以下情形之一者：
①3例及以上医院感染暴发；
②5例以上疑似医院感染暴发；
   3.Ⅲ级-3例疑似医院感染暴发。要求及时发现并上报。

（三）医院感染暴发报告

• 报告人：医院所有部门为责任报告部门,各临床医院感染监控小组成员为责任报告人，所有医护人员为义务报告人。
• 报告程序和时限
  

(1)院内报告程序和时限：所在科室上班时间立即电话或直接报告医院感染管理科、医务科、护理部，再由院感科向分管院领导报告。休息时间立即电话或直接报告医院总值班。医院感染管理科人员于第一时间到达现场进行调查，经证实为医院感染暴发或疑似暴发时，应立即向主管院长汇报，主管院长立即向医院法人代表汇报。属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫和生事件应急预案》的规定进行报告。
(2)院外报告程序和时限：经院应急领导小组批准后，由医院感染管理科报告区卫生局、区疾控中心。报告时限：Ⅰ级：应立即或2小时内报告，Ⅱ级：应在12小时内报告，Ⅲ级：无需院外报告。
   3.医院报告程序1
医院发现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发的情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内，逐级上报至省级卫生行政部门。
   4.各级卫生行政部门报告程序1
省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生5例以上医院感染暴发、由于医院感染暴发直接导致患者死亡和由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果情形的，应当于24小时内上报至国家卫健委。
   5.医院报告程序2
医院发生以下情形时,应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
（1）10例以上的医院感染暴发；
（2）发生新发病原体的医院感染；
（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染；
（4）特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。
   6.各级卫生行政部门报告程序2
所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生医院上报的上述4种情况者，应当在2小时内上报至国家卫健委。

（四）医院感染暴发报告(信息内容)
省级卫生行政部门/中医药管理部门上报国家卫健委/国家中医药管理局的医院感染暴发信息内容：

• 发生的时间和地点
• 感染初步诊断
• 累计感染人数
• 感染者目前健康状况
• 感染者主要临床症候群
• 疑似或者确认病原体、感染源、感染途径
• 事件原因分析
• 相关危险因素
• 主要检测结果（包括阳性和阴性结果）
• 采取的控制措施
• 事件结果
• 下一步整改工作情况等
  

五、医院感染暴发预防
（一）医院感染暴发的预防措施

• 开展医院感染的监测：及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施；
• 加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用；如是否使用前送检和分级管理。
• 加强医院消毒灭菌效果的监督监测；医疗器械灭菌合格率100%。
• 加强标准预防、职业防护与职业暴露预防和医务人员手卫生宣传教育。
• 加强医源性传播因素的监测和管理，如消毒及无菌操作、一次性无菌用品的管理等。
• 严格探视制度和陪护制度。
  

（二）消毒隔离和无菌操作是预防和控制医院感染的两个基本环节

• 消毒：杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。
• 灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。
• 隔离
  

定义：采用各种方法、技术、防止病原体从患者及携带者传播给他人的技术措施。
原则：“标准预防”+“基于传播途径的预防”。
   4.标准预防
定义：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
基本特点：
（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。
（2）强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。
（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括空气隔离、飞沫隔离、接触隔离。

（三）标准预防措施
认为患者的血液、所有体液(汗液除外)、分泌物和排泄物都可能具有传染性，具体要求：

• 预计会接触到患者的血液、体液、分泌物和排泄物的操作，要戴手套。
• 接触不同患者时要换手套，脱手套后要洗手；进行任何有血液或体液溅出的操作时，要加穿不透水的隔离衣、戴口罩、护目镜或者面罩。
• 上述物质污染的医疗用品和仪器应及时消毒处理。
• 避免可能会造成锐器损伤的操作，如用后针头不可回套针帽。
  

（四）血液、体液传播预防措施

• 主要用于预防HIV、HBV、 HCV、梅毒、淋病等的传播，按要求执行标准预防措施。
• 要求：注射器、针头、输液器、侵入性导管等必须严格“一人一针一管一巾”执行，标本应醒目注明，易引起重视。
  

小 结因此，无论是医院感染的日常预防性监测或医院感染暴发监测，能够及时发现、及时干预，尤其是在发生医院感染或感染暴发之前采取预防措施，就是保护患者、保护我们自己、保障医疗安全和提高医疗质量。
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图文：王小虾

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医院感染暴发不容小觑，学习了，谢谢老师分享！

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LJMX0211

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