【感染科普笔记2023-10-25】张波丨提高院感专职人员医院监测能力建设，助力医院高质量

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讲者丨张波 （大连市友谊医院）
整理丨钱铖 （大连市友谊医院）
责编丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会

医院感染监测是长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。医院感染监测是预防与控制医院感染的基础，是在临床工作中有效降低医院感染的基本方法。
在助力医院高质量发展的大背景下，对于感控专职人员，如何提高监测能力？如何开展监测？在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自大连市友谊医院张波主任从医院感染监测重要性、医院感染监测体系建立、医院感染监测项目和医院感染监测开展，四个方面诠释了院感专职人员医院监测能力建设的要求和内容，对提高院感专职人员医院监测能力有借鉴意义，值得深思。



一、医院感染监测重要性

• 医院现况分析：一项完善的监测数据，可以分析出医院防控环节中存在的问题，针对问题，进行风险评估，划定优先干预项，逐一整改。
• 措施的依据：结合监测资料，可以作为医院整体资源调配、规章制度制修、培训内容选定、工作计划制定以及整改措施推行的有力依据。
• 效果评价：通过监测数据的横向比、纵向比，清晰地反映出医院职工的防控意识及执行力、各项措施的落实情况、整改效果，最终反映的是医院整体的院感防控水平。
  

二、医院感染监测体系建立

• 监测主体（谁来做）：感控办牵头、临床科室配合，同时需要医务部、护理部、信息科、后勤部等相关部门协助。
• 监测要素（做什么）：药源性损害监测（抗生素、激素及免疫抑制剂）、医院消毒质量监测（环境微生物学监测）、侵袭性操作监测（手术、气管插管、动静脉插管、泌尿道插管、切口插引流管）、高危科室监测、各体差异监测（年龄、性别、基础病、住院时间长短）。
• 监测管理（怎么做）：收集监测数据，进行汇总分析，制定整改决策，追踪整改效果。
• 团队协作：监测体系的建立，除了外部各部门各科室配合外，感控办内的专职人员，由于专业不同，可以从医疗、检验、护理、药学等各自专业优势，集思广益，齐头并进完成监测管理。
  

三、医院感染监测项目

• 全院综合性监测：新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测，监测时间应不少于2年。
• 目标性监测：已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测，目标性监测持续时间应连续6个月以上。
• 医院感染患病率调查应每年至少开展一次。
• 根据医院实际情况，按照医院感染管理质量控制指标（2015年版）要求内容，开展相关监测。
  

四、医院感染监测开展
开展监测项目之前，首先需要统一监测方法、数据以及计算公式，可以参考WS 670-2021《医疗机构感染监测基本数据集》内容。感控专职人员4项基本能力：

• 数据采集能力：患者入院时间、入院诊断、器械相关治疗信息，细菌、真菌病原学检验信息、抗菌药物敏感性试验信息，生命体征信息、常规检验信息、影像学报告、病理报告等（基本数据）。
• 辅助确认能力：医院感染部位名称、医院感染日期时间、医院感染转归情况、医院感染转归日期时间、是否新发医院感染、医院感染属性、手术部位感染名称、实验室检出病原体的感染类型等。
• 干预反馈能力：病例诊断建议、指导感染防控要点。
• 统计分析能力：医院感染（例次）发病率、医院感染现患（例次）率、手术患者手术部位感染发病率、尿道插管相关泌尿道感染发病率、中央血管导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率、多重耐药菌感染（例次）发生率、多重耐药菌定植例次千日发生率等统计指标等变化趋势分析。
  

（一）医院感染监测

• 数据采集：在基本数据基础上增加感染与原发疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）、自身免疫水平（使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）等。
• 统计分析：医院感染（例次）发病率、日医院感染发病率，应具备展示以上各指标全院及各病区按年变化趋势的分析。
  

（二）手术部位感染监测

• 数据采集在基本数据基础上增加手术病例的手术名称、手术开始日期时间、手术结束日期时间、手术切口类别、手术切口愈合等级、美国麻醉师协会（ASA）评分、急诊手术、手术患者进入手术室后使用抗菌药物名称、手术患者进入手术室后抗菌药物给药日期时间、手术医师、换药医师、植入物使用、失血量、输血量、手术备皮方式及时间、患者基础疾病（尤其是血糖控制及免疫制剂使用）等。
• 统计分析
  

（1）手术患者手术部位感染发病率、手术患者术后肺部感染发病率、择期手术患者医院感染发生率、某危险指数手术部位感染放胜率、清洁手术甲级愈合率、清洁手术手术部位感染率、清洁手术抗菌药物预防使用百分率、清洁手术抗菌药物预防使用人均用药天数、手术术前0.5h～2h给药百分率、手术时间大于3h的手术术中抗菌药物追加执行率等指标。
（2）按危险指数统计各类危险指数手术部位感染发病率。
（3）按手术医师统计医师感染发病专率、医师不同危险指数感染发病专率、医师调整感染发病专率。

（三）重症监护室（ICU）感染监测

• 数据采集：在基本数据基础上增加患者入病区日期时间、器械（呼吸机、中央静脉置管、导尿管、PICC管等）使用类别及天数、撤除日期。
• 统计分析
  

（1）ICU病区的医院感染（例次）发病率、千日医院感染（例次）发病率。
（2）ICU病区的尿道插管千日使用率、中央血管导管千日使用率、呼吸机千日使用率。
（3）ICU病区的尿道插管相关泌尿道感染发病率、中央血管导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率。

（四）新生儿病房医院感染监测

• 数据采集：在基本数据基础上增加入住新生儿病房时间、出生体重、Apgra评分。
• 统计分析
  

（1）新生儿患者医院感染发生率、不同出生体重分组新生儿千日感染发病率。
（2）不同出生体重分组新生儿脐或中央血管导管使用率、不同出生体重分组新生儿呼吸机使用率。
（3）不同出生体重分组新生儿脐或中央血管导管相关血流感染发病率、不同出生体重分组新生儿呼吸机相关肺炎发病率。

（五）临床抗菌药物使用监测

• 数据采集：在基本数据基础上增加住院患者使用抗菌药物的通用名称、使用开始日期时间、使用结束日期时间、等级、用药目的、给药方式、处方医师姓名、职称、手术患者进入手术室后使用抗菌药物通用名称、手术患者进入手术室后抗菌药物给药日期时间等。
• 统计分析
  

（1）出院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、预防使用抗菌药物构成比、治疗使用抗菌药物构成比、出院患者人均使用抗菌药物品种数、住院患者人均使用抗菌药物天数、出院患者使用抗菌药物病原学送检率、出院患者治疗性使用抗菌药物病原学送检率、住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率、住院患者限制类抗菌药物治疗性使用前病原学送检率、住院患者特殊类抗菌药物治疗性使用前病原学送检率、清洁手术抗菌药物预防使用百分率、清洁手术抗菌药物预防使用人均用药天数、手术术前0.5h～2h给药百分率、手术时间大于3h的手术中抗菌药物追加执行率等，应具备展示以上各指标全院及各病区按年变化趋势的分析。
（2）医院感染患者病原学送检率、接受两个以上重点药物联用的病原学送检率。（国卫医研函【2021】198号“关于印发提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项行动指导意见”）。
（3）统计全院及各病区对各致病菌耐药超过标准值的抗菌药物种类。

（六）细菌耐药性监测

• 数据采集：在基本数据基础上增加住院患者耐药菌种类。
• 统计分析
  

（1）全院及各病区的多重耐药菌检出率、多重耐药医院感染致病菌分离绝对数、多重耐药医院感染致病菌对抗菌药物耐药率、多重耐药菌感染（例次）发生率、多重耐药菌感染例次千日发生率、多重耐药菌定植例次千日发生率、不同医院感染病原体构成比、医院感染致病菌对抗菌药物的耐药率，应具备展示以上各指标全院及各病区按年变化趋势的分析。
（2）全院及各病区的血标本培养各病原体分离绝对数及构成比、医院感染致病菌的绝对数及构成比，应具备展示以上各指标全院及各病区按年变化趋势的分析。
（3）全院及各病区的医院感染致病菌抗菌药物敏感性试验中不同药物药敏试验的总株数、敏感数、中介数、耐药数、敏感率、中介率、耐药率。

（七）医务人员血源性病原体职业暴露监测

• 数据采集：暴露者基本情况、本次暴露方式、发生经过描述、暴露后紧急处理、血源患者评估、暴露者免疫水平评估、暴露后的预防性措施、暴露后追踪检测、是否感染血源性病原体的结论等。
• 统计分析：全院工作人员疫苗接种率，暴漏人员疫苗接种率，暴露人员感染率，科室暴漏率，应具备展示以上各指标全院工作人员按年变化趋势的分析。
  

（八）消毒灭菌效果监测

• 数据采集：空气消毒效果监测、物体表面消毒效果监测、手消毒效果监测、洁净医疗用房主要性能监测、医疗器械消毒灭菌效果监测、腔镜消毒效果监测、消毒剂监测、紫外线灯辐照强度监测、透析用水质量监测、食品卫生监测等。
• 统计分析：以上各指标不合格率。
  

（九）消毒供应中心质量控制监测
宜具备与消毒供应中心消毒灭菌器械追溯管理系统对接功能，实现对消毒供应中心的质量控制的监测，宜能对手术器械的回收、清洗、消毒、包装、灭菌、使用等进行追溯和追踪。
（十）感染管理质量监测
从“人、机、料、法、环、测”六要素进行质量监测。针对重点区域，重点环节，针对特殊六要素管理制定对应的管理要求。
总之，医院的高质量发展离不开感控的助力，提升感控专职人员的医院感染监测能力建设是时代所需、发展所需。因此，开展科学、规范、全面的监测，提升感控发展质量，实现感控高质量发展！
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封面图片来自网络图文：王小虾

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zzq0

谢谢老师的及时分享！！！

蓝天仙儿

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山川不过尔尔

感谢老师，很有帮助

duweili

老师整理的很详细，新手学习了

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wuxing718

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kr1l6

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LJMX0211

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李玉梅1

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