【感染科普笔记2023-10-19】刘畅丨病区医院感染管理规范

nionline

讲者丨刘 畅（内蒙古医科大学附属医院）
整理丨王 超（江西省中西医结合医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨内蒙古《百日精准感控惠基层》
在新冠感染纳入乙类乙管之后，很多感染控制专/兼职人员及临床医护人员在日常对病区的医院感染管理工作存在很多误区，如普通病房环境及物体表面的清洁与消毒方法、频率以及清洁物品的处理等，导致医院感染控制措施过度或不足，存在发生医院感染的隐患。为了规范病区的医院感染管理各项工作，温故而知新，本次培训是由内蒙古医科大学附属医院疾病预防控制部刘畅老师，带我们重温《病区医院感染管理规范》中各项内容。



一、术语和定义
（一）病区wardarea：由一个护士站统一管理的多个病室（房)组成的住院临床医疗区域，与住院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。
（二）病室（房）inpatientroom：病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间，一般配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶等。
（三）床单元beduntt：病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施，一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。
二、管理要求
（一）医院感染管理小组要求：应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作，小组人员职责明确，并落实。
（二）医院感染管理小组人员构成：

• 病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。
• 医院感染管理小组人员包括医师和护士。
• 医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。
  

（三） 医院感染管理小组职责

• 医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。
• 根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。
• 配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。制定制度流程时注意三点：一是要规范即符合国家法规；二是要科学，根据医疗技术发展及时持续地修订；三是要具有可操作方面，要符合实际情况，根据自己病房的特点制定相应的医院感染制度，体现本病区的特色，内容要具体明确，本病区所有人员对照制度就知道如何操作，制定过程中可组织科主任和所有科室人员进行讨论。
• 结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。
• 负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。
• 接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。
  

（四）对工作人员的要求

• 应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。
• 应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生应遵循WS/T313的要求；隔离工作应遵循WS/T311的要求；消毒灭菌工作应遵循WS/T367的要求。
• 应遵循医院及本病区医院感染相关制度。
• 应开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。
• 应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。
• 在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无菌技术操作规程。
• 应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。
• 保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。
• 病区医院感染管理小组应定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核。
• 病区医院感染管理小组应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。
• 病区医院感染管理小组应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。
  

三、布局与设施
（一）病区内病房（室）、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确。

• 清洁区：治疗准备室、治疗室、值班室、更衣室、示教室。
• 潜在污染区：病房走廊、医护办公室。
• 污染区：病房、卫生间、污物间。
  

（二）治疗准备室：医务人员为患者实施治疗前的准备工作、配置药液，存放无菌物品、清洁物品、药品。
（三）治疗室：为患者实施治疗操作，如关节腔内注射、鞘内注射、骨穿、腰穿、胸穿、换药等存放无菌物品、清洁物品（如消毒后药杯及管路）等。
（四）治疗准备室管理

• 治疗准备室为清洁区，内有配制静脉注射液体和肌内注射药物操作台，并放有无菌物品柜，治疗车等。
• 医务人员进入治疗室内，需戴帽子、口罩、穿工作服，非工作人员不得进入治疗室。
• 治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。
• 每日进行空气消毒1次，消毒机过滤网按产品要求定时清洗，并做好登记；每日湿式清洁消毒地面和物体表面。
  

（五）治疗室管理

• 室内清洁区、污染区分区明确，原则上感染伤口床旁换药。
• 室内安装消毒设施，流动洗手设施、干手设施及带盖污物桶（脚踏式）。
• 换药者应严格执行手卫生规范，每位患者更换敷料前后，应清洁消毒双，并遵循清洁伤口-感染伤口-隔离伤口的顺序，换药时减少人员走动。
• 治疗车上层放清洁物品，下层放污染物品，应配速干手消毒液、锐器盒、黄色医疗废物袋。
• 可复用的换药器械，应放置专用、耐刺、防渗漏容器内，统一回收至消毒供应中心集中处置。
• 敷料、坏死组织、引流条等应按感染性废物处置，医疗废物袋应每班更换。
  

（六）收治传染病患者的医院应具备隔离条件，独立设区，病房内通风良好。设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和手卫生设施。
（七）治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干燥，通风良好。没有与室外直接通风条件的房间应配置空气净化装置。新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m，床单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床；双排不应超过6床。
四、医院感染监测与报告
（一）病区医务人员应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等。
（二）病区医务人员应按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。
（三）病区医务人员应根据本病区医院感染防控主要特点开展针对性风险因素监测。怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理部门，并配合调查，认真落实感染控制措施。
（四）如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院或者卫生计生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。通过监测对可能发生的医院感染及早发现，对于及早采取控制措施具有重要的意义，要通过对监测资料的总结分析来指导防控和管理，如果只有监测没有总结分析则是无效监测。
（五）消毒相关监测，应根据病区采用的消毒方法，开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。特别需要注意的是保洁员，保洁员是医院感染控制中很重要的环节，但是由于其文化程度普遍不高，流动性大等特点，除了物业公司对保洁进行监控以外，科室护士长也要加强对保洁员的监管，在保洁员日常消毒配制消毒液时需要注意看消毒液方法是否配制正确。
（六）采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应每半年对紫外线灯辐照强度进行监测。



（七）怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。



（八）医院环境分类

• Ⅰ类环境：为采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部和其他洁净场所。
• Ⅱ类环境：为非洁净手术部（室）（急诊小手术室、准分子激光室）；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。
• Ⅲ类环境：为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等。
• Ⅳ类环境：为普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、换药等）室；感染性疾病科门诊和病区。
  

五、医院感染预防与控制
（一）标准预防理念：基于患者的血液、体液、汗液以外的分泌物、非完整皮肤、面膜均可能有病原体，视所有患者为感染性患者，强调患者、医务人员双向防护。强调双向防护：患者、医务人员；陪护与探视者的管理。
（二）标准预防措施

• 进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。
• 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
• 在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。
• 使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。
• 应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。
• 有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染控制措施。
  

（三）手卫生

• 应配备符合《医务人员手卫生规范》要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒剂等，设施位置应方便医务人员、患者和陪护人员使用；应有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图或洗手图示等。
• 清洁剂、速干手消毒剂宜为一次性包装，肥皂因不能保持干燥病室不建议使用/洗手液外包装保持清洁，不允许加水。
• 应有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进。注意：掌握手卫生指征(两前三后)；选择合适的手卫生方式；避免不必要的接触患者周围环境；使用速干手消毒剂应先抹匀；戴手套不等于洗手；手套污染或破损时应更换手套(病房或ICU应备手套)
  

（四）清洁与消毒

• 应保持病区内环境整洁、干燥，无卫生死角。
• 应按照《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，所使用物品应达到以下要求：（1）进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；（2）接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；（3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；（4）使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定；（5）一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。
  

3.诊疗用品的清洁与消毒
（1）重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，应遵循WS310.1-310.3的规定进行清洗、消毒或灭菌；接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒。
（2）湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定。
（3）治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。
4.床单元的清洁与消毒
(1)应进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。
(2)床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超过一周时，应每周更换；被污染时应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。
(3)被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。
(4)甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染的患者等，应进行终末消毒，消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明，或按医疗废物处置。
5.物体表面、地面的清洁与消毒
（1）物体表面（包括监护仪器、设备等的表面)应每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时应及时清洁与消毒。
（2）擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。
（3）应保持通风良好，发生呼吸道传染病（麻疹除外）时应进行空气消毒，消毒方法应遵循《医院空气净化管理规范》的相关要求。
（4）环境、物体表面应保持清洁、干燥、无卫生死角；被污染时应及时清洁、消毒。
（5）遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式。
（6）清洁顺序：应有序进行，由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染；
（7）应遵循清洁单元化操作。
（8）对治疗车、床栏、床头柜、门把手、灯开关、水龙头等频繁接触的物体表面应每天清洁、消毒。
（9）对高频接触、易污染、难清洁与消毒的表面，可采取屏障保护措施，用于屏障保护的覆盖物（如塑料薄膜、铝箔等）实行一用一更换。
（10）环境表面不宜采用高水平消毒剂进行日常消毒。使用中的新生儿床和暖箱内表面，日常清洁应以清水为主，不应使用任何消毒剂。
（11）不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内。
（12）下列情况应强化清洁与消毒：发生感染暴发时，如不动杆菌、艰难梭菌、诺如病毒等感染暴发；环境表面检出多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌以及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等耐药菌；强张清洁消毒时，应增加清洁与消毒频率，并根据病原体类型选择消毒剂，含氯消毒剂推荐500～1000mg/L(1：50～1：100)。
6.隔离
（1）隔离措施应遵循《医院隔离技术规范》的要求。
（2）应根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识正确、醒目。
（3）隔离的确诊或疑似传染病患者或隔离的非传染病感染患者，除确诊为同种病原体感染之外，应安置在单人隔离房间。
（4）隔离患者的物品应专人专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院、死亡后进行终末消毒。
（5）接触隔离患者的工作人员，应按照隔离要求，穿戴相应的隔离防护用品，如穿隔离衣、戴医用外科口罩、手套等，并进行手卫生。
7.抗菌药物的使用管理
（1）应遵照《抗菌药物临床应用管理办法》进行抗菌药物使用的管理。
（2）应对感染患者及时采集标本送检，并参考临床微生物标本检测结果，结合患者的临床表现等，合理选用抗菌药物。
（3）应对抗菌药物临床应用实行分级管理。
（4）使用特殊使用级抗菌药物应掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组制定的专业技术人员会诊后，由具有相应处方权的医师开具处方。
（5）手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前30min～2h(剖宫产手术除外)，抗菌药物品种选择和使用疗程应合理。
8.消毒物品与无菌物品的管理
（1）应根据药品说明书的要求配置药液，现用现配。
（2）抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。
（3）无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。
（4）碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/mL。连续使用最长不应超过7d；对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h。
（5）盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平。



9.一次性医疗器械的管理
（1）一次性医疗器械应一次性使用。
（2）—次性医疗器械应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。
（3）使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。
（4）使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并及时按照医院要求报告；同批未用过的物品应封存备查。
（5）用后的一次性医疗器械的处理，应按《医疗废物管理条例》中要求管理。
10.医疗废物及污水的管理
（1）应做好医疗废物的分类。
（2）医疗废物的管理应遵循《医疗废物管理条例》及其配套文件的要求。正确分类与收集，感染性医疗废物置黄色废物袋内，锐器置于锐器盒内。
（3）少量的药物性废物可放人感染性废物袋内，但应在标签上注明。
（4）医疗废物容器应符合要求，不遗洒；标识明显、正确，医疗废物不应超过包装物或容器容量的3/4。应使用有效的封口方式，封闭包装物或者容器的封口。
（5）隔离的（疑似）传染病患者或隔离的非传染病感染患者产生的医疗废物应使用双层包装物包装，并及时密封。
（6）不应取出放人包装物或者容器内的医疗废物。
（7）应有具体措施防止医疗废物的流失、泄漏、扩散，一旦发生前述情形时，应按照本单位的规定及时采取紧急处理措施。
（8）具有污水消毒处理设施并达标排放的医疗机构，患者的引流液、体液、排泄物等，可直接排人污水处理系统；无污水消毒处理设施或不能达标排放的，应按照国家规定进行消毒，达到国家规定的排放标准后方可排人污水处理系统。
（9）应与医院内转运人员做好交接登记并双签字，记录应保存3年。
六、职业防护
（一）医务人员

• 应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。
• 存在职业暴露风险者，如无免疫史并有相关疫苗可供使用，宜接种相关疫苗。
• 发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照要求和流程进行报告。
• 发生职业暴露后应根据现有信息评估被传染的风险，现有信息包括源患者的液体类型（例如血液，可见体液，其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒）和职业暴露类型（即经皮伤害、经黏膜或破损皮肤和叮咬）。
• 对于乙型肝炎病毒职业暴露者，应通过乙肝疫苗接种史和接种效果对职业暴露者评估乙肝病毒感染的免疫状况，并针对性采取相应预防措施。
• 职业暴露后应追踪检测相关指标。
• 具体评估、处理、预防及检测流程应遵循《血源性病原体职业接触防护导则》及《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》。
  

（二）其他工作人员其他工作人员的职业防护参照医务人员职业防护执行。
总 结
刘畅老师围绕《病区医院感染管理规范》主要内容及相关行业标准进行详细解读，对规范的内容进一步梳理明晰，结合丰富的感控工作经验，从实际工作出发举例说明了各项预防与控制措施重要性，使大家深刻认识到病区医院感染管理的重要性，将各项措施真正落实，才能减少医院感染的发生，保障医疗安全和医务人员职业安全。
欢迎投稿：sific2007@163.com“本平台所有文章欢迎大家转发到朋友圈、群内学习，但若需转载至公众号或其它平台发布，请先联系小编确认同意”
本文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/TTZ1XLT4O2D9Ro-kPb45nA

图文：王小虾

jcyyhlb

非常好的资料分享，谢谢老师的分享。

chh7602

这个照片有点模糊，看不清楚

严寒无语

非常好的学习内容，谢谢老师的分享！

xing1987

内容实用，谢谢老师分享！                     

LJMX0211

学习了，谢谢老师分享！

琪琪5

非常好的学习内容，谢谢老师的分享！