【感染科普笔记2023-10-16】王淑颖丨CRE的预防—多学科协作与集束化管理

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讲者丨王淑颖（浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院）
整理丨茅一萍（徐州医科大学附属医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)是全球传播速度最快的多重耐药菌之一，也是医院获得性感染的主要原因，死亡率可高达32%～65%，严重危害患者生命健康安全。在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院院感部王淑颖教授从多学科协作，集束化策略两部分向我们介绍了阻碍CRE的方法，现整理如下。



一、背景
耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）是当前最受关注的耐药威胁，肠杆菌科细菌是一大类细菌，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌都会导致医疗卫生相关感染和社区获得性感染。
碳青霉烯类药物是治疗细菌感染，特别是肠杆菌科细菌感染的最强效的β-内酰胺酶类药物，CRE治疗药物有限，有效的抗感染治疗往往被延迟，其所致的血流感染病死率最高可达70%，被WHO列为急需新型抗菌药物的Ⅰ类重点病原体。过去十年，全球范围内CRE感染发病率急速上升，我国CRE感染形势也非常严峻。
二、多部门协作，集束化措施之医院管与控通用流程实践
（一）管与控—多部门多学科联动

• 院感管理：制度的落地（包括抗菌药物管理）-流程；隔离的落实—患者安置、转运等；环境清洁的落实；病原学标本的采集送检管理；多部门的筛查落实；各项监测与反馈。
• 感控技术：病原学的快速诊断技术；抗菌药物的合理、精准治疗；病原学标本的规范采集。
• 监测（包括环境）技术：主动筛查技术；消毒技术；聚集性感染发生时的流调与干预。
  

（二）分享本院实践经验
1.CRE感染防控面临的主要问题
1.1CRE检出率逐年上升趋势，2015年CRE检出率是15.6%。其中CRKP达29.6%，耐药形势严峻。
1.2CRE感染防控制度、流程不完善，感染防控措施的落实率不理想。
1.3医生对抗菌药物尤其特殊级抗菌药物、碳青霉烯类抗菌药物的合理使用存在诸多问题。
1.4医护人员对CRE感染危险因素、防控流程、防控方法等认识和掌握不足。
2.科学干预—组织架构团队分工
2.1院感部：负责全院医务人员的多重耐药菌预防与控制的技术指导和相关知识培训；负责指导和督察多重耐药菌防控临床科室的消毒措施落实；通过目标性监测发现和诊断多重耐药菌，每季度向全院临床通报多重耐药预警信息。
2.2医务部：贯彻执行抗菌药物管理相关法律法规、规章、制定修订医院抗菌药物管理制度并组织实施。
2.3护理部：共同指导临床科室规范落实各项消毒隔离措施，做好患者、护工、家属的宣教指导工作。
2.4药学部：负责对临床科室合理使用抗菌药物的指导工作；负责临床抗菌药物处方和医嘱点评以及全院抗菌药物分级维护。
2.5信息中心：根据临床科室、管理部门对耐药菌监测的信息化需求、包括预警、监测、报告、统计分析等，改进相关工作流程，保障信息技术支撑。
2.6微生物室：提高对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平，对多重耐药菌防控提供技术支持；使用标准的实验方法、及时准确的检出多重耐药菌，检出目标菌在检测报告单上标识，并以电话按“危急值”通知相关临床科室；每季度向全院公布一次临床常见分离菌株及药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
2.7后勤保障部：负责对后勤保洁人员医院环境的清洁消毒各项措施落实，尤其对多重耐药菌患者周围环境，物体表面清洁消毒措施的落实以及医疗废物的正确处置。
三、多部门协作，集束化措施之重要科室个性化流程实践
（一）修订MDRO防控制度和流程
多部门合作、制定制度、保障落实：将MDRO纳入“危急值式”管理、修订抗菌药物管理制度、修订重点科室隔离防护制度、将MDRO防控纳入人员晋升制度、科主任目标责任制。
（二）建立MDRO防控流程并保障落实

• 患者检出MDRO后，电子病历站以“危急值”跳出弹窗，并在床位信息显示MDRO标识，提醒医务人员落实隔离防护措施。
• 院感部督察隔离防护措施是否落实到位并反馈临床。2.1 以临床为核心，建立“院感—微生物—临床医护人员—保洁工人”的MDRO防控流程。2.2 院感部与微生物室、信息科、医务部等多部门合作，保障流程落实。
  

（三）AMS团队多学科协作，加强抗菌药物管理，促进合理使用
通过信息化手段助力特殊级抗菌药物、碳青霉烯类抗菌药物管控。
（四）开展碳青霉烯及替加环素专项点评

• 2017年7月开始，围绕要求开展碳青霉烯类及替加环素点评。
• 关注使用指征、疗程、剂量、病原学送检等。
• 月例会集体点评（重点点评抗菌药物使用不合理的科室）。
  

（五）建立信息化院感预警系统，防控关口前移

• 2017年，医院引入信息化院感预警系统，并在全院推广运行。
• 院感预警系统使得CRE监测更为高效，防控措施提前介入，关口前移成为可能。
  

（六）不断完善MDRO监测与反馈体系
通过季报、年报、耐药报告、邮件反馈、病例反馈对MDRO进行监测反馈。
（七）不断加强感控医师、感控护士感控工作能力建设
通过国家级、省级学习班，全院院内专题培训，MDT讨论，临床科室培训交流，专科培训，现场病例讨论等方式加强感控医师、感控护士感控工作能力建设。
四、小结
当前，耐碳青霉烯药物肠杆菌科细菌（CRE）的感染已经成为全世界关注的焦点，严重威胁了全球人类的健康，其可利用的治疗手段和药物相对较少，患者的病死率较高。据统计分析，我国CRE感染的形势也日趋严峻，CRE的检出率呈现迅速增长的趋势。对于此类治疗手段有限的细菌，临床工作者应多部门协作，采取集束化管理，重点科室结合自身实际，制定个性化管控流程。
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封面图片来自网络图文：王小虾

wuxing718

分享的经验和做法值得借鉴

LJMX0211

谢谢老师分享，

zhou2000qin

谢谢老师的分享，学习了

秦丽娟

非常感谢分享，希望再有新的东西