【感染科普笔记2023-10-15】成君丨社区重点人群结核病防控策略

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讲者丨成君（中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心）
整理丨杨瑞（湖北省疾控中心）
审核丨兰乖平（西安秦皇医院）/蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
结核病由感染肺部的结核分枝杆菌引起，通过空气在人与人之间传播，是一种严重危害人民群众健康的呼吸道传染病。我国结核病防治形势严峻，是全球30个结核病高负担国家之一，特别是近年来结核病防治工作仍存在诸多薄弱环节，如防治工作中预防和治疗不衔接，患者发现、诊疗、管理不到位，耐多药肺结核防治薄弱，学校等重点场所聚集性疫情时有发生。随着结核病防治工作的不断深入，加强重点人群防控的重要性越来越凸出。来自中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心重点人群防治部的成君主任，从开展重点人群结核病防控工作的必要性、如何开展社区重点人群结核病防控、当前结核病防控策略分析等方面，解析了中国现行重点人群结核病防控策略的要点，厘清了当前我国结核病防控的重点和难点，为指导今后开展社区结核病防控工作提供重要参考。



一、开展重点人群结核病防控工作的必要性
世界卫生组织在2015年提出了"终止结核病策略"(End-TB)，其目标是2035年在全球终止结核病流行。“终止结核病战略”确定了减少结核病例和死亡的2020年和2025年里程碑以及2030年和2035年目标。它的总体的目标是2035年的结核病死亡人数比2015年降低95%，结核病发病率（即每年每10万人中新发病例数）比2015年降低90%。而且在整个控制过程中，不再有结核病患者及其家庭因结核病而面临灾难性费用。
根据现有的结核病防控数据进行模型预测，如果按照我国现行的防控策略执行下去，按照现有的这种疫情下降的趋势，我国到2035年无法达到世界卫生组织要求的控制目标。
二、加速结核病发病率降低的方案
对于重点人群防治，最重要的是患者发现，尤其是社区的高危人群、重点场所的人群中尽早的发现潜在的结核病患者。对发现后的结核病患者，应及时纳入到国家规划的结核病患者的规范化治疗管理中。
中国疾病预防控制中心利用我国的结核病疫情监测数据，与美国相关专家合作，应用多种数学模型对中国未来20年不同防治策略效果进行预测研究，研究结果与世界卫生组织的预测结果一致，按照现行的不同防治策略，要到2085年实现2035年的目标，将推迟50年。
为了更快地促进中国实现2035年的控制目标，需要把现行的所有的最佳实践整合完善，提高患者发现和管理水平，增加主动筛查和预防性治疗策略，同时新技术、新药物研发、新治疗方案，才有可能实现联合国可持续发展目标和世界卫生组织消除结核病的目标。
三、主动筛查试点项目分阶段进行
主动筛查试点项目主要分为研究循证、小范围应用、扩大应用三个阶段：

• 第一阶段-研究循证阶段。2013年在国家十二五科技重大专项的支持下，选择我国10个省的10个县区27个乡镇开展重点人群的主动发现，分别在2013年、2014年、 2015年的同一个季度，对于研究现场的重点人群进行主动筛查，通过研究探索出一套符合成本效果的重点人群主动筛查策略，并即将应用到结核病防控实际工作中。
• 第二阶段-选择西部一个低疫情的乡镇开展小范围应用。利用中美结核病预防控制合作项目的支持，结合基本公共卫生项目在老年人群中实施重点人群主动筛查的策略，实践结果显示此策略能够快速提高当地结核病患者发现，且此项工作得到了结核病防控供方和需方的一致认可，对于保护人民群众的身体健康非常好，且具有一定的可行性。
• 第三阶段-扩大应用范围。选择全国的5个高疫情省份，在5个省份里分别选择了一个高于本省平均报告发病率1.5倍的县区，共选择了5个县区6个乡镇开展了主动发现的工作，将中盖结核病项目与基本公共卫生项目结合，同时采用分子生物学诊断的技术（新发布的肺结核诊断标准将分子生物学的诊断作为肺结核诊断的一项功能工具）进行结核病的诊断、筛查。
  

此次项目从研究探索到实践验证，最终形成政策，并纳入到了卫健委2020年印发的中国结核病预防控制工作规范，在全国范围内进行推广应用。
四、老年人结核病干预效果良好
2013～2015年连续三年的结核病主动筛查工作，最终将5类人确定为重点人群：①65岁及以上的老年人；②糖尿病患者；③HIV感染者；④既往结核病患者；⑤活动性肺结核患者的密切接触者。
由于老年人在重点人群中占比超过90%，因此，重点分析老年人的调查数据：①通过三年的主动筛查研究发现，试点地区老年人的肺结核患病率和发病率均呈下降趋势。②主动筛查能够明显提高患者发现水平，尤其是在重点人群当中的发现水平。③当地全人群的活动性肺结核的登记率有大幅度下降。④对试点项目的参与人员进行健康教育的现场强化。对每一个人进行面对面的健康教育，对于提高重点人群的就诊行为和核心知识掌握程度是非常有效的。
为了验证主动筛查的长期效果，2016年、2017年在项目试点地区停止主动筛查工作，主要采用因症就诊方式发现老年人群当中的患者。2018年和2019年，项目组对试点地区的全部老年人做了一次拍片筛查，结果显示当地老年人的肺结核检出率仍在明显降低。由此说明主动筛查工作不仅能够在短期之内呈现较好的效果，而且对于重点人群乃至于这个地区的全人群的结核病疫情的下降都有非常好的促进作用。
五、确定结核病防控的重点人群范围
2021年世界卫生组织更新了结核病防控指南，要求在社区层面、医疗机构就诊或住院时、重点场所和重点人群等三个层面对重点人群开展主动发现工作。我国现在的结核病防控的实际工作当中，将重点人群分为两类：①在社区发病风险比较高的高危人群，包括密切接触者，HIV感染者，老年人、糖尿病患者、流动人口。②传播风险高的重点场所人群，比如学校的学生可能免疫力不足，学生的学业负担比较重等各种情况，一旦在这种场所出现了活动性肺结核，很有可能产生肺结核暴发，导致肺结核病在学校内的传播；其次是监狱，在监狱中容易发生结核病，从而引起监狱里结核病的暴发。
现在国家规划层面的目标人群主要包括密切接触者、HIV感染者、老年人、糖尿病患者等四类：①密切接触者。2010年全国第五次结核流调的结果显示，全人群中15岁以上人群的结核病患病率是549/10万，密接者当中的肺结核的患病率3.1%；按照年龄把密接划分为不同的人群，5岁以下儿童密接的患病率更高，接近10%。②HIV感染者。HIV感染者结核病检测率达到了28.4%，即HIV感染者中超过1/4的人都有结核病。通过Meta分析发现，在已知的、比较明确的肺结核危险因素中，HIV的相对危险度达到了26.7%。③老年人。在过去的这10年中，我们的全人群报告发病率和老年人的报告发病率都呈现下降的趋势，但是在任何一年老年人的报告发病率都是非老年人的2～3倍。2020年，65岁及以上的老年人占全人群的12.6%，而65岁及以上的老年肺结核患者占比为25.9%，到2022年基本接近30%。④糖尿病患者。一项针对2008年13个关于糖尿病结核病患者研究所做的系统综述显示，与没有患糖尿病的人相比，糖尿病患者发生肺结核的RR值是3.11。另外一项队列研究，通过对基线调查未患有肺结核的糖尿病患者进行为期两年的随访，发现近两年的发病率达到250/10万。
基于以上研究结果，在现在的结核病防控日常工作中，把这4类人作为社区开展主动筛查的对象。
六、当前防控策略分析
基于十二五重大专项的研究成果，即连续三年的重点人群筛查，尤其老年人筛查，比较不同筛查策略的成本和效果，然后选择符合成本效果的防控策略是当务之急。①以症状为基础的筛查策略，即对所有的老年人均进行症状筛查，花费少，但是产出会比较低。②全人群筛查策略，即对所有老年人都拍胸片进行检查，理论上可以发现全部的患者，但成本非常高。③高危人群筛查策略，即选择具有某些高危因素的老年人，开展胸片和症状筛查，对于不具有危险因素的老年人，开展以症状为基础的筛查。此种策略只需对41.8%的老年人进行胸片筛查，可发现近70%的活动性患者。
综上所述，高危人群筛查策略是提高主动发现水平较好的防控策略，但考虑到部分地区不一定具有相应的实施条件，因此，目前的防控工作仍是基于症状为基础的筛查策略为主。
七、不同目标人群的筛查方式

• 密切接触者筛查。对于结核病患者和病原学阳性肺结核患者的家庭内和家庭外的密接都要做密接者筛查，首先由定点医疗机构的医生开展一次症状筛查，同时基层医生在72小时之内入户再做一次症状筛查；如发现密接没有症状或者没有诊断为结核，半年后再做一次症状筛查，依然排除了结核病的诊断；再过半年仍需再做一次症状筛查。总之，一旦被确定为密接者，一年之内需要完成三次症状筛查。
• HIV感染者筛查。对于新诊断的HIV感染者和艾滋病患者，均需开展结核病症状筛查和胸片检查，如发现任意异常还要接受病原学检查。对于一些随访的HIV感染者和艾滋病患者，在每一次自愿咨询门诊时，均需要询问结核病可疑症状，每年开展一次胸片检查。
• 老年人筛查。需要与基本公共卫生项目相结合，在老年人做年度体检时，必须询问肺结核的可疑症状。对于一些有条件的地区，可以选择对于所有老年人或者是具有高危因素的老年人，增加胸片检查项目。
• 糖尿病患者筛查。需要与基本公共卫生项目相结合，对于纳入社区管理的糖尿病患者，在进行季度随访时开展肺结核可疑症状的筛查。对于有条件的地区，建议每年给糖尿病患者做一次胸片检查。
  

除了在以上4类人群中主动发现患者之外，还需要对一些发病风险比较高的人群，主要包括5岁以下的儿童密接、HIV感染者或者是艾滋病患者、学生的密切接触者、其他人群等五类人群，需要依照我国现有的化学性或免疫预防性治疗方案开展相应的治疗。
小 结
成君主任从开展重点人群结核病防控工作的必要性、如何加速结核病发病率降低、主动筛查试点项目、老年人结核病干预效果、当前结核病防控策略分析、不同目标人群的筛查方式等方面，向大家介绍了社区重点人群结核病防控策略的研究探索到现场实践，及最终的推广应用，为指导今后开展社区结核病防控工作提供重要参考。
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封面图片来自网络图文：王小虾