【感染科普笔记2023-10-14】李家斌丨新型冠状病毒感染合并细菌真菌感染的流行病学特征

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讲者丨李家斌（安徽医科大学第一附属医院）
整理丨唐和平/邓君艳（重庆市云阳县中医院）
审核丨徐子琴（温州市人民医院），蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
新型冠状病毒感染（新冠）打破了我们对传染病认知，它的保护期很短、短时间内易发生再次感染，至今新冠的神秘面纱仍未被摘下，需加以关注。在2023年SIFIC全国感控与耐药感染大会上，来自安徽医科大学第一附属医院的李家斌教授的报告《新型冠状病毒感染合并细菌真菌感染的流行病学特征》，从新冠的流行状况、新冠合并细菌真菌感染的高危因素及治疗方案等方面为我们进行了讲解，使我们对新冠有了进一步的了解。



一、新型冠状病毒感染在全球及中国流行状况
约翰·霍普金斯大学数据，新冠流行已致680万人死亡，2023年3月后新发病例主要集中在：美、日、欧。
我国CDC最新数据，2022年12月以来，各省报告阳性数呈现先增后降趋势，12月22日达到高峰（694万人）后波动下降，3月9日降至7786人。
二、新冠合并细菌感染的高危因素及治疗方案
（一）新冠合并细菌感染
国外的一项meta分析中收集了171个临床研究显示：共感染n=1319，继发感染n=2016。结果表明：继发感染为主要途径；ICU感染比例较高。

• 国外：并发感染细菌分布并发感染主要为革兰阴性菌；细菌排名前几位的分别是：铜绿假单胞菌(G-)；流感嗜血杆菌(G-)；肺炎克雷伯菌(G-)；鲍曼不动杆菌(G-)；粘质沙雷(G-)；MRSA(G+)；屎肠球菌等(G+)。
• 国内：并发感染细菌分布如下：
  

（二）新冠合并细菌感染的高危因素及推荐治疗方案
主要继发革兰阴性菌感染高危因素


合并革兰阴性菌感染高危因素及推荐治疗方案

• 合并大肠埃希菌感染高危因素：年龄(> 65岁)、糖尿病、用免疫抑制药、置导尿管、既往使用多种抗菌药物等。
• 合并肺炎克雷伯菌感染高危因素：入住ICU、糖尿病、气管切开手术、机械通气、静脉置管、置导尿管、既往使用多种抗生素等。
• 合并碳青霉烯类耐药肠杆科感染治疗推荐：（1）多项指南介绍了头孢他啶/阿维巴坦的联合治疗方案：联合药物，多粘菌素、替加环素。（2）中国CRE分离株对阿米卡星的敏感性明显高，含氨基糖苷类的联合治疗组病死率较低。
• 合并铜绿假单胞菌感染高危因素：既往使用药物替加环素、氨基糖苷类、碳青霉烯类、糖尿病、入住ICU、人工肺通气、其他导管、消化系统疾病。
• MDR铜绿假单胞菌感染推荐联合治疗方案：（1）以磷霉素为主的联合治疗，联合药物有：多粘菌素、替加环素。（2）以多粘菌素为主的联合治疗，联合药物有：碳青霉烯类、β-内酰胺类、磷霉素、阿米卡星。
• 合并鲍曼不动杆菌感染高危因素：年龄(> 65岁)、慢性肾功能衰竭、糖尿病、心血管疾病、肿瘤、慢性呼吸道疾病。
• 碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌感染推荐治疗：（1）多粘菌素/碳青霉烯联合用药在临床治疗优势明显。推荐使用多粘菌素/美罗培南。（2）使用头孢哌酮/舒巴坦和亚胺培南/西司他汀；多粘菌素的联合治疗病死率明显低于单药治疗。
  

合并革兰阳性菌感染高危因素及推荐治疗方案

• 合并革兰阳性菌感染高危因素：免疫力低下、大手术继发的感染、多发伤继发的院内感染、大面积烧伤、褥疮、静脉导管、外周血管留置针、入住有G+菌流行的病房、心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术、整形外科、骨关节手术、人工关节置换术、脑脊液分流术、风心病、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作。
• CHINET监测发现：儿童中肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、SMZco耐药率高；成人中肺炎链球菌感染的发病率及耐药率低于儿童，主要对青霉素耐药。
• 合并肺炎链球菌感染治疗推荐。（1）A组链球菌：青霉素、头孢菌素类、喹诺酮类、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺，不选红霉素、克林霉素。（2）B组链球菌：不选红霉素、克林霉素、喹诺酮类(药敏)，其余可。（3）草绿色链球菌：不选红霉素、克林霉素，其余可。（4）PSSP 与PISP：可选青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类(根据药敏)，不选红霉素、克林霉素。（5）PRSP：不选青霉素。（6）对氨基糖苷类天然耐药。（7）所有的链球菌都不产β内酰胺酶，故不用酶抑制剂复合制剂。
• 合并金黄色葡萄球菌感染治疗推荐。（1）β-内酰胺酶（-）：首选青霉素G(仅5%左右的菌株)。（2）β-内酰胺酶（+）：① mecA基因（-）：耐酶青霉素、复合青霉素、一代头孢、二代头孢。② mecA基因（+）、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素、利福平、磷霉素、阿米卡星、SMZco、米诺环素等。
  

（三）小结

• 新冠感染合并细菌感染，增加医院内耐药细菌的产生和传播风险；
• 对于轻型和普通型新冠患者不应预防性使用抗菌药物；
• 对于重症型和危重症型患者，根据患者情况谨慎决定是否预防性使用抗菌药物；
• 因此，及时总结COVID-19患者频繁使用广谱抗菌药物的经验性处方很有必要，同时重视循证研究和尊重抗菌药物管理原则。
  

三、新冠合并真菌感染的高危因素及治疗方案
（一）新冠合并真菌感染

• 经实验室确认的真菌合并感染患者的总合并比例为12%。
• 并发感染的真菌主要为：曲霉菌、毛霉菌、念珠菌。
• 亚洲患者中真菌合并感染的比例更高。
• ICU感染比例并无明显差异。
  

一项共计2780名参与者和426名ICU患者的meta分析研究中：① 8篇文章合并真菌感染患者报告了211例死亡，总病死率为10.9%。② 来自ICU的合并真菌感染患者病死率较高(最高达到了61.5%)。
（二）新冠合并真菌感染的高危因素及推荐治疗方案

• 侵袭性真菌感染高危因素：重症监护室治疗、新生儿和老年人、肠外营养导管插入术、HIV/AIDS、遗传性免疫缺陷、外科治疗、器官/骨髓移植、血液恶性肿瘤、癌症与化疗、免疫抑制疗法、广谱抗菌治疗。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中的抗细菌、激素、机械通气和循环支持等治疗手段，均为引发真菌感染的高危因素!
• 合并真菌感染推荐治疗方案
  

（三）小结

• 对于重症/危重症患者，真菌感染的监测重点为侵袭性肺曲霉病、肺孢子菌肺炎、隐球菌肺炎、中枢神经系统感染、肺毛霉感染、念珠菌血症及其他病原真菌感染；
• COVID-19重型/危重型患者应该早期开展真菌筛查，除了传统的涂片、培养外，需对血清学检测高度重视；
• 早检测、早诊断、早治疗，提高患者的治愈率与生存率。
  

三、新冠合并其它病原体感染的高危因素及治疗方案
（一）新冠感染合并其它病毒检出率
主要感染呼吸道、依次为：呼吸道合胞病毒(RSV)是最常见的合并新冠感染病毒(16.9%)、甲型流感(15.5%)、鼻病毒/肠病毒、乙型流感病毒等。
（二）总结

• SARS-CoV-2 可累及多系统、多脏器，引起机体各系统免疫力下降。因此，除呼吸系统外，其他系统细菌、真菌等合并感染的防治仍不可忽视；
• COVID-19患者特别是年龄偏大、有基础病的重型患者，应尽早检测 WBC、PCT、CRP，以诊断是否合并细菌及真菌感染；
• 合并社区获得性感染高发；
• 合理使用抗菌药物，及时控制细菌及真菌感染。
  

小 结
新冠是一种特殊的疾病，是改变传染病界认知的疾病，正确认识这个疾病、进一步研究这个疾病，是我们目前要做的事。李家斌教授通过查询文献以及自身的体会，系统地讲解了新冠合并细菌真菌病毒感染的流行病学特征，同时也为带来了值得探究的问题：对再次感染新冠的病人，特别是本身有基础疾病的病人，需要用抗菌药物吗？什么时候用？用什么抗菌药物？剂量、频次、周期要怎么用？面对新冠的治疗合理使用抗菌药物，及时控制细菌及真菌感染成为接下来的关注的重点。
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封面图片来自网络图文：王小虾