【感染科普笔记2023-10-13】张文宏丨抗感染临床难点的多学科解决方案

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讲者丨张文宏（复旦大学华山医院）
整理丨卢锋（贵州省黔西南州人民医院）
审核丨吴怀英（聊城市第三人民医院）
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
多重耐药菌治疗是世界性疑难问题，我国各部委已经联合行动制定相关文件，在抗菌药物、消毒剂、消毒设备使用等方面进行严格管理，但我国多重耐药菌检出相比发达国家仍然居高不下，我国处于医药事业高速发展阶段，是医疗活动密集增高引起的吗？具体是什么原因造成的？为什么我国医院内多重耐药菌高检出率？在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自复旦大学附属华山医院张文宏教授通过调查研究，给我们做了分析、详解。



一、超级耐药细菌感染是未来重大挑战
近年从个人、医生、科室、医院、国家都在努力控制耐药细菌，抗菌药物DDD值也在不断下降，但细菌耐药性不以人的意志为转移在不断提高。问题到底出在哪里？
二、微生物感染与防控历史
（一）手卫生启蒙1847年奥地利医生塞麦尔韦斯研究发现，产褥热发病率高的原因与医师手污染有关，采用漂白液洗手后，产妇因产褥热而死亡的病死率由22%降到3%。虽然推论正确，但同行认为离经叛道、妖言惑众，当时不被认可。
（二）院感防控思想：实践是唯一标准1867年外科消毒法创始人及推广者英国外科医生李斯特，在法国微生物学家巴斯德发现微生物的基础上，阐明细菌与感染的关系；用石炭酸溶液消毒医师双手，使截肢手术病死率从45.79%降到15%。
（三）巴斯特感染思想：细菌学说的实证巴斯特用曲颈瓶证明环境中细菌的存在，证实感染是由外在环境细菌所引起，奠定了感染性疾病的细菌学说。
（四）巴斯特构想

• 医院是微生物的储存宿主；
• 医院是微生物传播的放大器；
• 无菌技术和现代外科手术起源。所有手术器械用130度到150度热空气处理，所有手术器械、器具以及我们的双手要进行清洁；
• 多学科和跨边界合作与领导；
• 公共卫生宣传；
• 疫苗用于疾病预防。
  

三、20世纪感染防控思想与实践
中国的CRE发生率达20%，而一些经济发达国家三级医院CRE发生控制在1%以下，20世纪以来，耐药菌和院感的发生都是沿着巴斯德构想在发展：
1928年 亚历山大费莱明发现青霉素；
1973年 在临床手术中预防性使用抗生素；
1976年 启动医院感染监测效果评价研究计划；
1996年 CDC发布医院隔离预防指南；
2009年 WHO提出多模式手卫生促进策略；
2010年 实施科学应用于感染预防和控制；
2013年 全基因级测序应用于感染预防和控制；
2020年 CDC开始在废水中监测抗菌药耐药情况。
四、WHO制定感染防控措施：全方位覆盖

• 多模式防控策略；
• 手卫生；
• 监测感染和定植患者；
• 接触预防措施；
• 患者隔离；
• 环境清洁消毒；
• 环境监测培养。
  

五、中国高耐药发生率成因追踪
（一）调查CRE形成与传播路径
新建医院环境中没有耐药菌，病人第一次感染也不是耐药菌，随着时间推移，新医院内耐药菌和老医院没有区别。通过对高耐药发生成因进行追踪，发现最初耐药菌可以从其它医疗机构带入，然后在院内发生病原体成簇传播，与环境染污、手卫生不到位、织物清洁不到位、保洁用具使用不规范等因素有关，也说明院感防控没做到位。
（二）超级细菌的形成
大量抗菌药物使用，演化出超级细菌；研究发现病人带耐药菌表型是一样的，但基因型携带的质粒不一样，因此证明细菌在医院内传播，质粒传播着细菌耐药基因，在抗菌药物使用过程中，质粒在传递过程中不断演化，促使超级细菌产生。
（三）深度采样发现：环境是院感发生的驱动力
通过对空气和环境采样，发现ICU中CRKP菌株，与来自环境和医务工作人员的分离株具有高度相似性。CRAB中也观察到同样现象；CRO（碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌）传播过程中可能污染环境和医疗工作者。
（四）耐药菌引入、放大与演化
每家医院耐药菌形成的原因和传播途径各不相同，最终形成全国整体高耐药性。如果认为全国耐药性整体都是高的，所以医院才是高的，这是错误的。每家新医院几乎都是一样的，首先耐药菌引入、放大、进一步演化，但是哪个环节没做到位，每家医院都不一样，应该调查清楚，才能采取多学科、精准化、强化干预达到预防效果。
小 结
人类未来仍然面临微生物感染与耐药的巨大挑战；感染病学科必须充分应用当前先进技术，积极展开研究，结合我国具体情况，全面更新和使用迭代防控措施进行预防。耐药细菌感染与防控将是新冠后未来重要战场。
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封面图片来自网络图文：王小虾

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