【感染科普笔记2023-10-10】胡必杰丨疫情后时代，急性呼吸道病毒感染诊治思考

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讲者丨胡必杰（复旦大学附属中山医院）
整理丨卢锋（贵州省黔西南州人民医院）
审核丨吴怀英（聊城市第三人民医院）/蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
传染病流行已严重影响到人类的健康和生产生活，近年引起人类新发重大传染病主要是病毒，特别是SARS/MERS、禽流感、新冠等呼吸道病毒，其高致病性，造成较高死亡率，如何对急性呼吸道病毒感染进行诊治，在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上，复旦大学附属中山医院胡必杰教授，对“疫情后时代，急性呼吸道病毒感染诊治思考”进行了详细讲解。



一、疫情后时代、警惕呼吸道病毒感染
（一）呼吸道病毒感染导致沉重疾病负担
呼吸道病毒主要引起呼吸道感染，WHO统计显示，病毒造成的下呼吸道感染是世界上最致命传染病，排在主要死亡原因第四位；儿童和老人上呼吸道感染死亡率高于其他年龄段患者，且儿童上呼吸道感染可导致较高的残疾调整生命年（DALY）率。
（二）呼吸道感染发病率较高
2019年，全球下呼吸道感染新发病例达4.889亿，年龄标化发病率为6295/10万。
（三）肺炎链球菌和非典型病原体
是我国CAP（社区获得性肺炎）主要病原体2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心665例CAP患者，肺炎链球菌占10.3%，非典型病原体占32.4%，其中肺炎支原体占20.7%，肺炎衣原体占6.6%，军团菌占5.1%。
（四）病毒是导致急性呼吸道感染的主要病原体2009～2019年，在全国范围内进行病原学流行病学特征调查分析，病毒占上呼吸道感染致病微生物的70%～80%，占下呼吸道感染致病微生物的6%～61%。呼吸道感染病毒中，流感病毒占28.5%，呼吸道合胞病毒占16.8%，鼻病毒占16.7%，副流感病毒占13.1%，腺病毒占10.3%。
病原体构成改变可能与人们的生活改变、抗菌药物广泛使用，病原学诊断技术提高有关。
（五）儿童免疫系统处于发育阶段，易受到多种病毒感染
儿童时期免疫系统处于不断发育阶段，更容易受到病毒感染。呼吸道病毒感染是儿童常见疾病，占门急诊就诊首位，也是导致儿童住院的主要原因。
全球范围内，病毒感染占儿童急性呼吸道感染61.4%～77.1%；我国下呼吸道感染住院患儿中病毒检出率为70.3%。
儿童常见呼吸道病毒主要包括：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒、偏肺病毒、博卡病毒、SARS-CoV-2、SARS-CoV。
另外儿童感染新冠病毒后，轻型和无症状感染者占绝大部分，很少有重症，可能跟儿童时期胸腺发育最大有关。
（六）新冠疫情席卷全球以来，中国疾控中心发表数据显示，截止2023年2月7日，我国82.4%人口已感染过新冠。疫情三年我们提高了对呼吸道感染、病毒监测、疫苗开发以及抗病毒治疗的重视程度。
二、重视流感样病例的识别及诊断
（一）急性呼吸道病毒感染多表现为流感样症状
发热门诊应该是近期有急性发热、咳嗽等流感样症状，是急性呼吸道感染筛查的地方，不应该是所有发热患者都去发热门诊。
我国流感染样病例定义：发热（腋温≥38℃）+伴咳嗽或咽痛+缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据。
表1  不同病毒感染的临床表现


（二）流感样症状是诊断流感病毒感染的有力依据
表2  美国CDC和WHO定义的流感样病例诊断流感阳性似然比


（三）流感流行季节，以流感样症状作为临床拟诊流感准确率达77%，咳嗽、发热、虚弱、食欲减退、鼻部症状等严重程度与病毒阳性结果显著相关。
（四）病原学检测是明确呼吸道病毒感染的可靠依据


（五）结合症状及病原学检测结果，实现呼吸道病毒感染鉴别诊断



（六）重症急性呼吸道病毒感染高危因素

• 年龄≥65岁
• 男性
• 吸烟
• 患有慢性基础疾病或恶性肿瘤、免疫功能抑制
• 体质量过轻（BMI<18.5）或肥胖（BMI>30）
• 妊娠期妇女
• 用药时间延迟
  

（七）为给予恰当治疗，综合评估患者、病情严重程度是关键一步
急性呼吸道感染病情严重程度判断需基于患者基本特征、基础疾病、体征以及实验室检查结果综合评估。


风险评分



中危和高危患者需住院治疗，急性呼吸道感染中，RNA病毒比例较高。
（八）宏基因组二代测序可快速确定致病微生物，包括RNA病毒和DNA病毒，可以减少漏诊。
三、及早治疗，兼顾精准+广谱抗病毒
诊断中最重要的是病原学诊断，病毒监测技术不断成熟，临床医生要能使用病原学诊断结果，才能精准治疗。
（一）根据患者病情选择恰当治疗策略
1.病情较轻、非高危人群
对于病情较轻、非高危人群，不建议常规予以抗病毒药物，以缓解症状、对症治疗为主，保证充分能量和营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物；咳嗽、咳痰严重者给予止咳祛痰药物；根据缺氧程度采用适当方式进行氧疗。
2.病情较重、高危人群
对于症状严重、病程迁延、严重下呼吸道感染或属高危人群患者，应根据最可能致病病毒，予以经验性抗病毒治疗。

（二）针对急性呼吸道病毒感染，应早期启动抗病毒治疗
病毒侵入呼吸道后潜伏期一般在48 h，在侵入呼吸道24~72h后病毒开始达到排毒高峰，在48 h内予以药物干预可抑制病毒繁殖、缩短病程、降低并发症发生率、减轻炎性反应、减少组织器官损伤。
（三）常用抗病毒药物分类及作用机制
  1.广谱抗病毒药
干扰素：抗病毒和免疫调节，广谱抗病毒药物。利巴韦林：宿主介导功能，转录酶抑制剂，病毒诱变剂。阿比多尔：血凝素抑制剂，集融合阻断、免疫调节为一体，抗RNA和DNA病毒。
  2.抗RNA病毒药物
奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦、神经氨酸酶抑制剂。法维拉韦: RNA依赖RNA聚合酶(RdRp)抑制剂，抑制病毒RNA复制同时诱发病毒致命突变。
  3.抗DNA病毒药物
更昔洛韦：核苷类似物，鸟嘌吟核苷衍生物，抗DNA病毒药物。
  4.3CL蛋白酶抑制剂
奈玛特韦/利托那韦：奈玛特韦是一种3CL蛋白酶抑制剂，可以直接与新型冠状病毒3CL蛋白酶活性位点结合，抑制蛋白酶活性，从而阻止病毒复制。

（四）48h内尽早抗病毒治疗可全面改善患者预后
以流感病毒为例，研究显示无重症高危因素流感患者中，36h内尽早启动抗病毒治疗可显著缩短21%症状持续时间，降低44%下呼吸道并发症风险。流感重症高风险患者中，抗病毒治疗可降低76%住院风险，48h内尽早启动抗病毒治疗降低56%住院风险。
（五）48h内及早抗病毒治疗可有效阻断病毒传播
以流感病毒为例，流感流行季节流感疑似病例服用抗病毒药物密接人群中第2代流感发生率显著低于使用症状缓解药物人群。接受抗病毒治疗相较于未治疗组可有效降低甲型流感每日继发感染率45%-75%。
（六）法维拉韦全新双重机制抑制病毒RNA复制同时诱发病毒致命突变
  1.法维拉韦是全新双重机制抗病毒药物
（1）抑制病毒RNA复制
法维拉韦-RTP通过模拟三磷酸鸟苷(GTP)竞争性的抑制病毒RNA依赖的RNA聚合酶，从而抑制病毒基因组复制和转录。
（2）诱发病毒致命突变
法维拉韦RTP作为核苷类似物，可渗入病毒基因，通过链终止或碱基错配而诱发致命性的突变。巴洛沙韦和奥司他韦尽管抑制了病毒感染传播，但未能阻止RNA合成，导致了潜在的耐药风险，而法维拉韦从源头遏制病毒RNA复制。
   2.单纯性流感患者中，法维拉韦加速症状缓解和病毒转阴，相比安慰剂组症状持续时间缩短14.4h，病毒转阴时间缩短约24h。
   3.轻中度流感患者中，法维拉韦疗效与奥司他韦无明显差别。
   4.重症流感患者中，法维拉韦+奥司他韦相比于奥司他韦单药显著提高临床改善率、加速病毒清除，显著降低体内病毒阳性率，且持续保持显著优势。
   5.法维拉韦治疗新冠患者，病毒清除中位时间为4天，显著短于对照组患者11天；治疗14天后胸部影像学改善率显著高于对照组。
   6.法维拉韦治疗新冠长阳和复阳患者可实现病毒快速清除，病毒脱落中位持续时间为3天，法维拉韦联合标准治疗较标准治疗患者鼻咽拭子和痰液样本中病毒转阴中位时间显著缩短9天。
   7.法维拉韦对多种呼吸道病毒均有活性。

小 结
呼吸道感染发病率高，疾病负担沉重，多种病毒均可导致急性呼吸道病毒感染，且各年龄段人群普遍易感。
临床实践中应重视流感样病例早期识别和诊断，流感样症状可作为拟诊流感病毒感染的有利依据。掌握多种病原学检测手段，结合临床症状及病原学检测结果进行鉴别诊断并识别高危患者，评估患者病情严重程度。
总之，急性呼吸道病毒治疗需综合考虑患者病情严重程度及病原学检测结果，病情较重者应尽早启动抗病毒治疗。常用抗病毒药物中，法维拉韦针对多种呼吸道病毒均有抗病毒作用，疗效确切。欢迎投稿：sific2007@163.com“本平台所有文章欢迎大家转发到朋友圈、群内学习，但若需转载至公众号或其它平台发布，请先联系小编确认同意”
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封面图片来自网络图文：王小虾

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现在都不怎么检测，都当感冒治

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学习了，谢谢分享。入冬以来，呼吸道混合感染较多

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呼吸道感染发病率高，疾病负担沉重，近期儿科肺炎支原体感染来势汹汹。

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