【感染科普笔记2023-9-25】外伤清创术后感染相关的那些事！

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作者：吴怀英（聊城市第三人民医院）

审核：蓝雪0816
清创是外科创伤最主要的处理措施。轻微的创伤门诊序贯治疗即可；严重的创伤可能会需要住院治疗，住院过程中也可能会发生创面感染。所以，外科医生和感控老师会有这样的疑问：污染伤口清创是几类切口？抗菌药物使用是预防还是治疗？清创后感染是医院感染吗？



一、教科书、国家文件对切口分类的描述
1.第九版外科教科书如下描述的


对于初期完全缝合的切口，拆线时应记录切口愈合情况，可分为三类①清洁切口(Ⅰ类切口)，指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术等。②可能污染切口(Ⅱ类切口)，指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者，也属此类。③污染切口(Ⅲ类切口)，指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术等。
切口的愈合也分为三级①甲级愈合,用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应。②乙级愈合，用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应,如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。③丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓,需要作切开引流等处理。应用上述分类分级方法，观察切口愈合情况并作出记录。如甲状腺大部切除术后愈合优良,则记以“I/甲”;胃大部切除术切口血肿,则记以“Ⅱ/乙”余类推。
2.《抗菌药物临床应用指导原则》2015版
手术切口类别


可见，不论是《外科学》教科书，还是《抗菌药物临床应用指导原则》，均将清创缝合归于可能污染切口(Ⅱ类切口)，这时伤口存在污染，但污染≠感染，创面标本培养出的细菌也不是致病菌，也没有临床意义，此时使用抗菌药物属于预防用药。
二、清创后感染是医院感染吗？
既然清创缝合属于可能污染切口(Ⅱ类切口)，就是说入院时只是污染，还不存在感染，污染只是感染的高危因素。经过彻底清创后可以不发生感染，不能一概而论。按照《医院感染诊断标准》，皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现（无局部红肿热痛、发热等症状或炎性指标异常）情况下不属于医院感染。
三、清创缝合后抗菌药物使用多长时间为宜？
既然清创缝合属于可能污染切口(Ⅱ类切口)，使用的抗菌药物就属于预防用药。但是也不是随心所欲，不能想用什么用什么、想用多长时间用多长时间。预防使用抗菌药物应遵循以下原则：

• 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。
• 预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。
• 应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。
• 应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。
• 应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。
  

《创伤后抗菌药物预防性应用专家共识》2016：清创时尽量应用单一剂量、针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，如果需要续用，一般不超过3d，对于皮肤软组织损伤是否使用抗菌药物，应该结合致伤的因素、部位、范围、伤口清洁程度、受伤至清创手术的时间间隔而综合考虑。
所以，对于清创缝合后的伤口，早期换药频次、观察、无菌操作、手卫生更重要，而不是使用更长时间的抗菌药物。如果发生感染，增加换药频次、清创引流最重要。
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封面图片来自网络图文：王小虾

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