【感染科普笔记2023-9-18】孙庆芬丨基于监测数据的风险评估与对策

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讲者丨孙庆芬（赤峰学院附属医院）
整理丨王春虾（包头医学院第二附属医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
医院感染防控的工作重点是什么？手卫生？口罩的种类与选择？其他个人防护用品（PPE）的种类和选择？标准预防、接触预防、隔离技术的含义与选择？医院内常用清洁、消毒和灭菌方法与选择（含空气和物体表面消毒）？还是医院感染暴发与处置？重点部门感染管理（ICU、内镜、血透、口腔、CSSD、手术室、导管室、产房…）等等？都是医院感染防控中重要的一环。为降低医院感染风险，还能做哪些工作，在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上来自赤峰学院附属医院孙庆芬教授分享的《基于监测数据的风险评估与对策》，孙教授通过分享自己医院的感染监测工作，详细阐述监测为什么是院感防控的重点工作。



感控工作的核心之一是医院感染监测，监测与干预在院感中占有非常重要的地位。等级医院评审过程中，与病例监测及干预相关的考核点有92个，占总考核的56.29%（医院感染管理与持续改进167个考核点）。众所周知，拥有最低医院感染率的医院一定具有强大的感染网络监测能力和防控措施执行力。研究表明，三分之一的医疗相关性感染（healthcare-associated infection, HAI）通常是在缺乏感染监测及控制的情况下发生，而这些HAI又可以通过感控措施来预防，保持监测和控制的平衡是有效预防HAI的重要因素。

一、医院感染病例监测与报告质量现状目前，有一部分医院院感工作大部分时间都投入到基础感控的检查、督查、督导、执行、落实当中，成就感非常低。从全国飞行检查的数据可以看出，我国监测的质量并不高。

• 2014年感控飞行质控调研结果显示，17个省级地方62所医疗机构1913份病例，571例医院感染病例中，238例漏报，医院感染病例总漏报率为41.68%。
• 2015年感控飞行质控调研结果显示，7个省级地方32所医疗机构999份病例，医院感染病例421份，437例次感染，漏报227例次，总漏报率为51.94%，除上海（存在抽样误差影响）外，各地漏报率均超过50%。
• 2018年医疗质量管理与控制数据分析显示，2018年纳入统计分析的4688家医院感染例次发病率统计分析中，全国总发病率为1.12%，二级综合医院感染例次发病率为0.81%。
  

以上监测数据都表明，全国医疗机构普遍存在医院感染病例漏报率较高，临床感染病例上报不主动现象。医院感染监测是医院感染防控工作的核心，完善医院感染监测网络，采取有效的干预措施可以降低相当部分的HAI。有研究显示，未设立感染监测和实施控制项目的医院中，HAI平均每年增长3%。
二、通过监测数据，如何采取有效感控措施
1.上呼吸道感染分析与对策


医院内上呼吸道感染发生具有一定的规律性，讲者通过分析连续三年的监测数据发现，上呼吸道感染发生具有明显季节性，与流感发生时间线相一致，也与北方的供暖期相重合。医院内上呼吸道感染发生的人群也有特点，基本是低免疫人群、老年病人、陪护多的病种。针对以上特点，感控科采取了相应的措施，并监督执行，取得良好效果。
（1）防控措施：限制陪护，谢绝上呼吸道感染人员陪护和探视，减少陪护人员数量，降低空气污染密度；患者安置上，将有上呼吸道感染症状的患者与其他患者分开安置。
（2）执行督导：要求感控医生和感控护士传达到临床科室每个工作人员，如医生不知晓，同时扣感控医生个人分和科室医生绩效分；若护士不知晓，同时扣感控护士个人分和科室护士绩效分。将科室以上两项防控措施的落实情况纳入科室绩效。感染管理科在本月中旬以后随机进行检查，检查方式由床前调查、随即提问医务人员和院感病例监测结果等综合评定。
（3）落实成效：通过信息系统和现场床旁调查促进干预措施落实。效果显著，上呼吸道感染率回归至1%左右。
2. 下呼吸道感染分析与对策下呼吸道感染数据分析与对策


医院内下呼吸道感染多由于误吸、手术操作、人群免疫功能低下等原因导致，且基础感控措施落实不到位，多数未常规使用声门下吸引导管。针对上述监测结果，对于不同的肺炎采取不同的干预措施。
（1）防控措施：组织全院下呼吸道感染高发科室神经内科、神经外科等九名护士长进行院内肺炎防控措施培训；与重症医学科联合举办了全市“规范人工气道管理，降低HAP/VAP”培训班。对于误吸相关肺炎采取HAP集束化措施；手术相关肺炎采取练习咳嗽、鼓励早期下床活动；免疫功能低下患者采取保护性隔离（分类安置、限制陪探视，环境管理方面重点控制洁具交叉、保证落实通风、加强手卫生管理）；其他人群采取加强落实基础感控措施。
（2）执行督导：感控专职人员每周不定期对神经内科、神经外科患者进行床旁调查，随时反馈至主管医生、责任护士、护士长。
（3）落实成效：通过针对性的干预措施，使院内下呼吸道感染率从干预前的1.57%下降至干预后的0.85%。
3.泌尿系感染分析与对策
2022年讲者单位全年监测数据显示，医院感染排名第三位的泌尿系感染患者特点为盆腔恶性肿瘤占16%，瘫痪卧床占37%，其他占47%。调查结果显示泌尿系感染的主要相关危险因素为妇科肿瘤患者分泌物较多，保持会阴清洁已成为主要预防措施，加强宣教，养成习惯，干预效果已经初步显现。
（1）防控措施：放疗科泌尿系感染的主要相关危险因素为妇科肿瘤患者分泌物较多，保持会阴清洁已成为主要预防措施，加强宣教，养成习惯；神经内科、神经外科导尿管相关尿路感染集束化措施落实；抗菌药物相关腹泻导致的感染风险要求合理使用抗菌药物。
（2）执行督导：感控科帮助临床科室分析泌尿系感染原因，并加强宣传培训，指导放疗科医护落实针对性感控措施。
（3）落实成效：放疗科感染控制成效显著，平均感染率将至2%以下，泌尿系感染发生率有所降低，目前的调查结果显示效果逐步显现。
三、基于监测数据的风险评估如何进行？根据监测数据，将临床科室分类，按风险等级分成需立即干预的科室、重点关注科室和一般关注科室。规定感染率超过2倍标准差的科室视为需立即干预的科室，感染率超过1倍标准差的科室视为重点关注科室。
医院感染风险评估：把所有科室分为立即干预、重点关注和一般关注


通过风险评估，评分高的即为高风险科室。从A1到A5所示科室为本次风险评估的高风险科室，需立即关注。从上表中的B1到B18之间所有的科室都属于重点关注的科室。
对立即关注科室和重担关注科室的感染部位占比进行分析发现，每个科室的感染都有自己的特点。





根据不同的感染部位采取针对性的感染防控措施，可有效降低感染率。
1. 神经科下呼吸道感染防控措施评估
（1）预防误吸体位：如无禁忌，体位选择半卧位，床头抬高30～45°，或有禁忌症采取侧卧位或头偏向一侧，减少误吸。
（2）口腔护理方式：擦拭、刷牙、冲洗频率是6～8小时一次，保持口腔无异味，口唇湿润。
（3）痰液引流及排痰：正确翻身叩背，吸痰时严格无菌操作，充分吸引。
（4）鼻饲方式的选择：如选择鼻胃管鼻饲，注意胃容量的评估，可借助超声评估，也可选择鼻空肠管鼻饲，以减少反流、误吸的发生。
（5）每日评估吞咽功能。
（6）气管插管管理：选择声门下分泌物吸引气管导管，保持气囊压力≥20cmH2O。
2.妇科病区SSI防控措施评估
（1）术前检查患者是否患阴道炎，若有阴道炎需积极治疗，推迟手术时间。
（2）阴道准备：对阴道皱壁采用擦拭消毒，阴道准备的消毒剂选用含洗必泰成分的复合制剂。
（3）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30min～2h内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。
3.普通外科SSI防控措施评估
（1）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。不应常规清除术区毛发，确需去除手术部位毛发时，应当在手术当日进行术前备皮，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
（2）术前皮肤清洁后更换病号服。
（3）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30 min～2h内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。
（4）若手术时间超过3h，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500mL的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
（5）术中使用保温毯以防止低体温。
注：根据干预措施的执行情况，与感染发生率的变化特点，及时调整干预策略，制定下一阶段工作重点。



四、小结医院感染监测的目的绝对不仅是得出感染率，监测必须关注诊疗全过程，通过监测普及相关知识、发现问题并提供解决方案，从而与临床形成合作关系，形成临床主动上报、多部门联合行动，切实提高医院感染防控措施的落实，降低医院感染发生率，为医院创造有形及无形价值。感控在许多人眼里 “只赔不赚” ，但讲者以自己医院2018年数据发现，全年精准感控为患者节省住院费用293万余元。DIP付费这些可能就是感控创造的经济效益！
最后用付强所长的一句话结束本次分享监测，临床感控的逻辑起点；监测，管控部门的根本价值；监测，感控实践的贯穿主线。
“本平台所有文章欢迎大家转发到朋友圈、群内学习，但若需转载至公众号或其它平台发布，请先联系小编确认同意”封面图片来自网络图文：王小虾

wuxing718

确实要与临床形成合作关系，多部门联合行动，才能切实提高医院感染防控措施的落实

高山雪莲W

现场听了孙老师的课，很精彩，她结合具体临床案例讲解风险评估过程，以及对评估结果所采取的策略，实用接地气。
作者的经验体会与感悟，值得学习借鉴。

c陈思s

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hjqf

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离忧

看了老师的分享，对风险评估的实际应用又有了新的启发，谢谢老师

ZXYYLIYANPING

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ou123456

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gaoyanhong

哪位老师有孙庆芬老师讲课的视频，能共享一下吗？

王雪7

深有体会，平时做的工作繁多，却不能体现价值，通过学习老师的文章，感觉茅塞顿开，下一步我们也要做好精准防控，用数据说话，让我们的价值得以体现

Z小白

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lijuan0704

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mjm19900801

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2794260134

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jhq12005

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