【感染科普笔记2023-9-15】探秘病原微生物专栏丨 脓肿分枝杆菌—抗生素的噩梦

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作者：邹林（佛山市第二人民医院）
审核：温海楠/蓝雪0816



脓肿分枝杆菌为非结核分枝杆菌的一种，在自然界中广泛存在，是一种条件致病菌，感染所致疾病为脓肿分枝杆菌病。随着全球感染数量的上升，脓肿分枝杆菌被认为是新出现的健康威胁。由于其对大多数抗菌药物天然耐药，缺乏有效的治疗药物，被冠以“抗生素的恶梦”。今天我们一起来学习认识脓肿分枝杆菌。
一、形态与染色菌体细长，稍弯曲，两端顿圆。革兰染色不易着色，抗酸染色，弱抗酸染色强阳性。（见图1.2）。



图1抗酸染色，油镜下观察（来自佛山市第二人民医院检验科质谱仪鉴定 邹林拍摄）



（来自佛山市第二人民医院检验科质谱仪鉴定 邹林拍摄）

二、培养特性脓肿分枝杆菌属于快速生长分支杆菌，需氧菌，生长温度为25～45℃。在血琼脂平板，巧克力平板，营养琼脂平板均可生长。35℃培养18～24h，形成针尖大小，肉眼不易看到的菌落。在罗氏固体培养基培养3～5日方可见到菌落。菌落多为粗糙型，不透明，乳白或米黄色。（见图3.4.5）。



图3 脓肿分枝杆菌在血平板培养第5天，

（来自佛山市第二人民医院检验科质谱仪鉴定 邹林拍摄）



图4 脓肿分枝杆菌在巧克力平板培养第5天（来自佛山市第二人民医院检验科质谱仪鉴定 邹林拍摄）



图5 脓肿分枝杆菌在营养琼脂平板培养第5天（来自佛山市第二人民医院检验科质谱仪鉴定 邹林拍摄）
三、检测方法脓肿分枝杆菌分为3个亚种，分别为脓肿亚种、脓肿分枝杆菌博莱亚种、脓肿分枝杆菌马赛亚种。不同脓肿分枝杆菌亚种方案有所不同：脓肿亚种和博莱亚种的菌株大多数都具有活性诱导型大环内酯类耐药基因(erm) ，表现出对大环内酯类药物的诱导耐药，而马赛亚种没有，此外erm 基因有时会出现失活性突变。erm 基因失去活性菌株与马赛亚种可以用大环内酯类药物治疗。亚种的区分可以初步评估分离菌株对大环内酯类药物的敏感性，进而对治疗方案的确定起到重要指导作用。但临床实验室很难区分这些亚种。目前检测方法包括。

• 抗酸染色或荧光染色：脓肿分枝杆菌抗酸染色或荧光染色阳性，结合结核DNA检测，如果抗酸染色或荧光染色阳性，结核DNA阴性。可初步判断为非结核分枝杆菌感染。脓肿分枝杆菌抗酸染色或荧光染色阳性，结合MPB64抗原胶体金法检测，若样本 MPB64抗原检测阴性,可初步判断为非结核分枝杆菌感染。但无法鉴定到脓肿分枝杆菌种。也无法区分死菌与活菌。
• 飞行时间质谱技术：目前质谱仪鉴定的前提是细菌培养到单个菌落，才能进行检测，且仅能鉴定到脓肿分枝杆菌种，无法鉴定到其亚种。
• 分子诊断技术：包括16S rRNA基因测序技术，mNGS（宏基因组二代测序技术）与tNGS（靶向基因测序技术）等。不同的分子诊断技术由于其检测靶标的设计，有的仅鉴定到脓肿分枝杆菌。若要鉴定到脓肿分枝杆菌亚种，必须看清所选的检测方法的检测靶标是否包含脓肿分枝杆菌亚种。目前很多基因检测公司可提供针对分枝杆菌菌种鉴定与耐药基因检测的项目。
• 注意：目前微生物室配备的全自动微生物鉴定分析系统无法鉴定脓肿分枝杆菌。
  

四、药敏试验的药物种类选择脓肿分枝杆菌属于快速生长分枝杆菌，药敏试验参照快速生长分枝杆菌药敏试验的药物种类选择，CLSI M24-A2推荐药敏试验的药物包括阿米卡星、头孢西丁、环丙沙星、克拉霉素、多西环素(或米诺环素)、亚胺培南、利奈唑胺、莫西沙星、复方磺胺甲噁唑、妥布霉素。CLSI M24-A2推荐微量肉汤（MH肉汤）稀释法进行药敏试验，在28～30℃孵育，一般72h后记录MIC值。由于实际工作中大多数实验室没有条件做微量肉汤稀释法进行药敏试验，采用K-B法测量抑菌圈，而CLSI没有关于K-B法的折点，发出的结果仅供临床医生参考。目前市面上有《非结核分枝杆菌药敏试剂盒》（MIC法）供临床实验室选择。
五、临床表现脓肿分枝杆菌可侵犯人体不同部位，如颈部淋巴结，骨，关节，肺部感染，皮肤和软组织感染，播散性感染（肿瘤患者或患有艾滋病毒的人群）等。主要是引起呼吸系统疾病，症状类似结核。
六、脓肿分枝杆菌的治疗方案

• 脓肿分枝杆菌所致皮肤、软组织 感染的治疗方案为：阿米卡星、亚胺培南西司他丁、头孢西丁静脉滴注，克拉霉素或阿奇霉素口服。若克拉霉素或阿奇霉素耐药，则选用利奈唑胺或米诺环素。疗程至少４个月，骨病患者的疗程至少６个月。对于病灶广泛、脓肿形成及药物疗效不佳者，可积极采用外科清创术或异物清除处理。
• 脓肿分枝杆菌肺病治疗方案Guideline.ATS（美国胸科协会.2020）（1）大环内酯类敏感：开始阶段至少3种药物 胃肠外（选1～2种）：阿米卡星、亚胺培南(或头孢西丁)、替加环素。口服（选2种）：大环内酯类(阿奇需素或克拉霉素)，氯法齐明，利奈唑胺。继续阶段至少2种药物：口服或吸入（选2～3种）：大环内酯类(阿奇霉素或克拉霉素)、氯法齐明、利奈唑胺、吸入阿米卡星。（2）诱导大环内酯类耐药：开始阶段至少4种药物：胃肠外（选2～3种）：阿米卡星、亚胺培南（或头孢西丁）、替加环素。口服（选2-3种）：大环内酯类(阿奇霉素或克拉霉素)，氯法齐明、利奈唑胺。
• 继续阶段至少2种 口服或吸入（选2～3种）：大环内酯类(阿奇霉素或克拉霉素)、氯法齐明、利奈唑胺、吸入阿米卡星。
  

治疗疗程：强化期治疗6～12个月。痰菌阴转后12个月可以考虑停止治疗。
七、治疗现状菌株普遍耐药严重，尚无特异高效的抗脓肿分枝杆菌药物，使用指南推荐方案治疗效果不佳，不良反应严重，依从不佳。临床上需要对具有临床意义的所有分离株都进行药敏试验， 包括治疗失败或复发后获得的分离株，以进行针对性治疗。
八、小结对于脓肿分枝杆菌的感染，实验室尽可能鉴定到脓肿分枝杆菌的亚种，并进行多种药物的药敏试验， 临床采用敏感药物进行治疗，或使用多种抗菌药物进行联合抗菌治疗。
参考文献[1] 郝红芬,张宏丽.脓肿分枝杆菌肺病抗感染药物治疗研究进展[J].医学理论与实践, 2021,34(12):2021-2023+2017.[2] 刘盛盛,唐神结.《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）》解读[J].结核与肺部疾病杂志,2021,2(02):108-115.[3] 周庭银《临床微生物学诊断与图解》（上海科学技术出版社，2012年第3版）.
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图文：王小虾

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