【感染科普笔记2023-9-11】李莉丨医院感染监测如何实施？怎么报告？

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讲者丨李莉（内蒙古医科大学附属医院）
整理丨卢锋（黔西南州人民医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨内蒙古《百日精准感控惠基层》
《医院感染监测规范》（WST/312-2009）是医院感染管理的一项基本制度，是感控专职人员做好医院感染监测的指导性文件，但具体到实际工作中，很多专职人员特别是新上岗和基层的专职人员对监测工作仍有许多困惑和不解。2022年的内蒙古自治区院感质控中心的《百日精准感控惠基层》活动中，内蒙古医科大学附属医院李莉老师结合《医院感染监测规范》详细解读了实际工作中，医院感染如何监测、医院感染事件如何上报，并应用自己医院的信息系统为我们实际演示了智能实时化监测系统的各项监测方法，让观者有直接的体验感。
一、医院感染监测
（一）医院感染监测的发展19世纪早期出现对患者截肢后导致感染病死率的监测的记载，19世纪中期产褥热的研究奠定了现代医院感染监测方法的基础，20世纪50年代开始对疾病的监测与控制，取得良好效果。我国从1986年开始参照美国的模式开展医院感染监测工作，虽然起步晚，但发展较快。
（二）医院感染监测的定义及内涵医院感染监测是长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。需注意收集数据的准确性。医院感染监测包括以下三方面含义：①医院感染监测首先通过监测结果指导感染防控，然后再去监测，以确定和评价防控措施是否有效，形成一种良性循环。②医院感染监测的对象是住院患者和部分手术后出院的患者，也包括医务人员。③医院感染监测的内容除了医院感染病例，还包括了影响感染的各种易感因素和危险因素。
（三）医院感染监测的目的 通过医院感染监测达到以下目的

• 通过监测结果调整制定有效的预防控制措施，降低医院感染发生率。
• 及时发现医院感染危险因素、医院感染流行与暴发的苗头，及时采取控制措施。
• 利用监测结果对工作人员进行宣传教育，提高对医院感染危险性的警觉性；也可以为医院面临投诉或指控时，提供举证倒置的资料。
• 评价医院感染防控的各项措施是否正确、落实是否到位。
• 在监测中发现的问题，为开展科研工作提供切入点。
• 监测的最终目标是减少和降低因医院感染造成的一些不良影响，包括住院时间延长，住院费用增加等。
  

（四）医院感染监测内容

• 医院感染监测资料的来源医院感染监测的核心是发现并搜集感染病例资料，对资料进行相关因素的调查分析。医院感染监测的核心是发现并收集感染病例资料，围绕这些资料进行相关因素的调查分析。监测资料的来源主要是以病人和实验室检查为基础的信息。
• 寻找医院感染的重点线索（1）专职人员进行查房、查阅医疗和护理记录；（2）有无侵入性、感染高危险性操作；（3）是否使用抗菌药物；（4）实验室及其它辅助检查；（5）住院时长、患者年龄及基础疾病情况等，尽量收集全面资料。
  

（五）医院感染病例监测种类

• 全院综合性监测是连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行全面的监测，包括感染部位、危险因素、抗菌药物使用、病原学微生物，以及环境的检测，了解全院和各科室（病区）的医院感染基本情况。包括发病率监测和现患率调查。它的监测指标有现患率、发病（例次）率、漏报率、构成比、日医院感染（例次）率等。
• 目标性监测有方向、有目标的针对高危人群、高危部位、高危环节等开展医院感染及其危险因素的监测。如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等，是目前医院感染监测发展的一个方向。开展目标性监测要求至少已经开展2年以上全院综合性监测，目标性监测持续时间应连续6个月以上。目标性监测的特点是针对性强、目标明确、方法多样、实时、动态监测。实施步骤包括：①制订监测计划和方案，明确院感科和病房人员的分工与职责；②确定监测方法；③收集、统计监测资料；④分析监测资料；⑤实施干预措施；⑥总结与反馈。
  

（六）医院感染监测步骤首先收集感染病例是基础，没有准确的资料后续工作的意义大打折扣；收集后不进行整理、分析和反馈，资料收集工作不能发挥相应的作用；不落实相关措施，也不能有效降低感染风险；最后对效果的评价也很重要的。具体步骤为：①收集；②整理；③分析；④反馈；⑤措施；⑥评价。其核心是监测——控制——监测。
（七）医院感染监测方法由感控专职人员、实验室人员和临床工作人员一起协同合作，专职人员采取分片包干的方法，定期对所管辖的科室进行长期、系统、连续的监测。
监测时要注意以下几个基本问题：根据医院的实际情况，如工作配备的人力、物力和财力以及医院感染的本底率，来确定监测的范围、是主动监测还是被动监测、是前瞻性监测还是回顾性监测。
发病率调查方法


1.医院感染监测方法的发展医院感染监测主要有三种类型，从最初的手工监测、信息系统监测逐步发展到目前先进的实时智能化监控。实时智能化监控通过获取各系统中的相关数据，能有效降低医院感染的漏报率，及时发现和处理医院感染暴发和流行。
2017年国家卫计委出台《医院感染管理信息系统基本功能规范》WS/T547-2017，推动了医院感染信息化建设。
2.全院综合性监测全院综合性监测指连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有在危险因素的监测。
监测对象：住院患者、一定时间内的手术出院患者、医务人员；监测内容：基本情况、感染发生情况、监测月份患者出院情况；监测方法：主动监测、被动监测。第一步：制订监测计划或方案；第二步 ：收集资料；第三步：汇总、分析、反馈。监测指标：①医院感染发病率；②日医院感染发病率；③漏报率；④感染部位和病原体等构成比。评价指标：准确性和完整性。
3.现患率调查采用普查或抽查的方式收集某一时间点或时段内，调查病例中处于医院感染状态的病例数量，从而描述医院感染及其影响因素的关系。
方法：提前向临床发通知完善相关检查，确定参与调查的医生和护士，培训调查方法，选择前期相同的调查月份，查阅医生和护士的病历，进行床旁调查。有信息系统的，可以通过信息系统调取数据，也一定要通过床旁调查进行核实确认。调查率应>90%。
现患率调查可以了解某一段时期感染的本底率，多次调查可以判断医院感染的趋势，用于评价控制效果。
4.医院感染目标性监测医院感染目标性监测是针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测。如：重症监护病房、新生儿科、血透的患者属于高危人群，手术部位感染、呼吸机相关肺炎、多重耐药菌感染属于高危部位。
（1）开展的要求：①开展全院综合性监测至少2年的基础上进行；②监测至少要持续6个月；③监测人员应熟练掌握医院感染控制知识和技能；④备足医院感染专职人员，医院应按每200张-250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员。（2）开展的科室：主要是ICU、新生儿病室、内外科病房等（3）监测的项目：导管相关感染、新生儿感染、手术部位感染、抗菌药物临床应用、细菌耐药性、医务人员职业暴露、手卫生依从性等。（4）监测的特点：针对性强，目标明确，方法多样，实时、动态监测。（5）方法第一步：制定监测计划与方案明确人员分工与职责

• 院感科人员职责：培训诊断标准、监测表填写方法；监测方案的实施情况的监督指导；每日到被监测科室收集患者感染信息，通过床旁调查及时发现可疑病例；发现不规范操作并及时干预；收集、汇总、分析、反馈各项监测数据。
• 病房医务人员职责：参加目标性监测的培训，掌握各项监测要求；指定专人负责监测实施；密切观察病情，及时诊断和报告感染病例；落实各项干预措施。
  

第二步：确定监测方法主动监测；认真填写监测表 ；每日填写日志；登记感染危险因素。
第三步：收集、统计监测资料包括收集病人的基本资料、与病情相关的资料、感染情况、危险因素及手术评分等。
第四步：分析监测资料包括发病因素、发病率等。
第五步：实施干预措施第六步：总结与反馈
至少每季度向临床反馈一次。
二、医院感染病例报告及暴发的报告
（一）医院感染病例报告根据《医院感染诊断标准》及时发现医院感染病例，在24小时之内进行上报，避免漏报掩盖医院感染暴发；发现医院感染暴发或疑似暴发时，一定要分析感染源、传播途径，及时采取有效控制措施，救治患者与调查、防控需同时进行。
（二）医院感染暴发的报告出现5例以上疑似医院感染暴发、3例以上医院感染暴发应在12小时之内向县级卫生行政部门及所在地疾控部门进行报告，卫生行政部门24小时内逐级上报。出现5例医院感染暴发或导致患者死亡、3人以上人生损害应逐级上报到国家卫生行政部门。发生10例以上医院感染暴发、特殊病原体医院感染或者可能造成重大公共卫生事件，应按《中华人员共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》2小时内进行上报，逐级上报到国家卫生行政部门。属地疾控部门应帮助分析感染源、传播途径、感染因素及采取一系列防控措施，防控与救治同时进行。
三、医院感染实时监控医院感染实时监控系统是基于病历系统、手麻系统、影像系统、检验系统及护理工作站等系统才能建立起来。通过感染信息基础数据库把感染预警病例推送到感控专职人员工作站，同进也会推送给临床医生工作站，提醒临床医生进行判断、上报，院感专职人员对预警病例和临床上报病例进行审核确认或排除。确认后的医院感染病例进入医院感染病例数据库，进行医院感染暴发预警模式和数据分析，辅助开展全院综合性监测和目标性监测。
由于每家医院具体情况不同，如科室设置、业务开展、记录方法等情况，需要根据自身开展的监测工作，对医疗、护理、检测、手术、微生物等系统进行维护。
监控系统采集病历书写、抗菌药物使用、体温监测、微生物标本、影像学结果等，通过设置阈值进行预警，资料越全面，准确性越高。一般预警量在3%左右。
要求医院感染实时监控系统应包含2015年出台的13项医院感染监测指标，及手术部位感染、抗菌药物使用、细菌耐药性监测、消毒灭菌效果、透析用水等目标性监测。
感 悟医院感染监测是我们感控人员的眼睛，我们要把看到的东西弃伪求真，通过全面的分析找出引发医院感染的高危人群、高危部位、高危环节，精准的提出改进措施，并督导措施的落实以降低医院感染的发生，杜绝医院感染暴发的出现。提高信息化建设重要性的认识，学习掌握医院感染实时控制系统的维护和使用，充分利用信息化手段扩大监测范围，才能加强分析控制能力，提高工作质量和效率。
图文：王小虾

aaalxl

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wangbinghui123

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牛宝贝

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孙敏1

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孙敏1

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寻觅

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leapo

学写了，很及时。希望能有相关的ppt。

CLP544675943

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YJF1

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