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医院感染防控标准预防措施执行管理制度 为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，切实有效落实各项医院感染防控标准预防措施，按照《医疗机构感染预防与控制基本制度 (试行)》要求，依据《医院感染管理办法》、WS/T 311-2009《医院隔离技术规范》、WS/T 367-2012《医疗机构消毒技术规范》、WS/T310-2016《病区医院感染管理规范》、WS/T 509-2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》等相关法规要求，制定XXX医院感染防控标准预防措施执行管理制度。 一、医院隔离管理制度 1、依据WS/T 311-2009《医院隔离技术规范》、WS/T 511-2016《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》等相关法规要求，根据感染性疾病的传播途径及特点，制订医院隔离管理制度。 2、医院建筑布局流程合理、区域划分明确、标识清楚。在新建、改建与扩建时，建筑布局流程应符合医院卫生学要求。 3、隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径预防”的原则。采取隔离措施时，应在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播或其他途径传播），实施相应的隔离和预防措施。 4、限制人员出入隔离病室，隔离病室及病历夹封面应贴有隔离标志（黄色为空气传播的隔离、粉色为飞沫传播的隔离、蓝色为接触传播的隔离）。 5、隔离患者所用诊疗物品应当专人专用（如听诊器、血压计、体温计等），定期清洁消毒，患者出院、转院、死亡后应进行终末消毒。 6、对具有明确或可能的感染传播能力的人员应限制活动范围。减少转运，如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。 7、对易感人员如肿瘤化疗、烧伤、粒细胞缺乏等免疫功能严重受损患者采取保护性隔离措施，应加强病室空气、物表的清洁、消毒等工作，严格遵循无菌操作原则，加强重点环节、重点部位感控管理。 8、医务人员应严格按照不同工作区域流程选择不同的防护用品，按要求正确穿脱，正确处理使用后的物品。 9、主管部门定期组织医务人员开展医院隔离技术培训，定期考核。 10、隔离区域的工作人员应强化管理责任意识，严格执行探视制度，加强患者的管理及宣教。指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用品。 11、院感部/科定期对医院隔离措施的落实情况进行督查、反馈，特别是对重点部门和高风险科室。 二、工作人员个人防护管理制度 1、为防止医院工作人员在工作过程中发生职业暴露，有效保障工作人员职业安全，依据WS/T 311-2009《医院隔离技术规范》等相关法规标准制定工作人员个人防护管理制度。 2、按照医院的管理要求（例如本医院的《各类工作人员个人防护用品选用原则》及《医院隔离防护制度》），临床医务人员及有防护要求岗位的工作人员应正确选择和使用个人防护用品，做好个人职业防护。 3、使用中的防护用品应当符合国家相关标准，用前检查是否符合要求。 4、各科室及院感部/科应加强个人防护用品正确使用的培训，经培训并通过考核的人员方可上岗工作，工作中按照流程及标准操作规程正确操作。 5、应当遵循《医院隔离技术规范》的有关要求，在标准预防的基础上，根据预期暴露正确选择和使用防护用品。 （1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴清洁手套，脱手套后洗手。 （2）可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应当戴医用外科口罩/医用防护口罩（N95)、护目镜或防护面屏、穿隔离衣/医用防护服。 （3）为呼吸道传染病患者进行气管插管等有创操作时，应当戴医用防护口罩（N95）、医用乳胶手套、穿隔离衣/医用防护服、戴全面型呼吸防护器。 （4）医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、防护服等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。 6、个人防护用品应在有效期内使用，遇污染应及时更换。佩戴医用防护口罩时应进行面部密合性试验。医用防护口罩可以持续应用6-8小时，污染或潮湿应及时更换。 三、医务人员手卫生管理制度 1、为提高医务人员手卫生的正确率和依从性，合理配置手卫生设施、持续推动和优化手卫生实践的规范性，降低医院感染发生的风险，依据WS/T313-2019《医务人员手卫生规范》制定医务人员手卫生管理制度。 2、医院应根据不同部门和专业实施手卫生的需要，为其配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施，包括但不限于：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手用品或设施、速干手消毒液以及手卫生流程图等。 （1）重点部门、区域和部位应当配备非手触式水龙头。感染高风险部门及治疗室、换药室、注射室（如手术部（室）、产房、导管室、洁净层流病区、新生儿室、母婴同室、血液透析中心（室）、烧伤病区、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、内镜中心（室））必须安装非手触式水龙头（感应式、脚踏式、肘动式、膝碰式等）。重症监护病房在新建、改建时的手卫生设施应符合WS/T 509-2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》的要求。 （2）手消毒剂应符合国家有关规定和GB 27950《手消毒剂卫生要求》的要求，在有效期内使用。针对某些对乙醇不敏感的肠道病毒感染时，应选择其他有效成分的手消毒剂。 （3）应配备洗手皂/液。盛放洗手液的容器宜为一次性使用。重复使用的洗手液容器应定期清洁与消毒。洗手液发生浑浊或变色等变质情况时及时更换，并清洁、消毒容器，避免造成二次污染。使用的肥皂应保持清洁与干燥。 3、所有医务人员必须掌握手卫生知识和正确的手卫生方法、洗手与卫生手消毒指征。下列情况下医务人员应进行洗手/使用消毒剂进行卫生手消毒。 （1）医务人员手部无肉眼可见污染时，可用手消毒剂进行卫生手消毒。 （2）接触患者前、清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前。 （3）接触患者后，接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。 （4）暴露患者体液风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 （5）医务人员手被感染性物质污染及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污染物之后，应先洗手再进行卫生手消毒。 4、外科手卫生设施应配备专用洗手池。洗手池应设置在手术间附近，水池大小、高度适宜，易于清洁。外科洗手池应每日清洁与消毒。洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，龙头开关应为非手触式。应配备计时装置，外科手卫生流程图。 （1）清洁指甲用品应一人一用一消毒或一次性使用。进行外科手消毒时，禁止戴假指甲、戒指等饰物。灭菌干手巾应每人一用，如为复用，用后应清洁、灭菌，按要求储存。盛装容器应每次清洗、灭菌，包装开启后使用不得超过24小时。 （2）手消毒剂采用一次性包装，出液器应采用非手触式。外科手消毒应遵循先洗手，后消毒，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒的原则。 5、临床科室负责对医务人员日常手卫生行为规范进行自查与监督管理。定期进行培训、考核，并有详细记录。院感部/科每月进行抽检，包括手卫生设施完好率、手卫生依从率和正确率、手卫生操作、手卫生指征掌握情况等，并将抽查结果予以反馈。 6、全院实施手卫生分级管理。由院感部/科、医务部、护理部三部门联合对手卫生行为规范给予指导、管理，并将手卫生纳入绩效考核。院感部/科每年定期开展覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育及培训活动。 7、院感部/科定期进行医务人员手卫生依从性的监测与反馈，依从性的监测用手卫生依从率表示。手卫生依从率的计算方法为：手卫生依从率=手卫生执行时机数/应执行手卫生时机数×100%。 8、每季度应对感染高风险部门工作的医务人员进行手卫生消毒效果的监测。不同环境下工作的医务人员，手卫生标准应达到如下要求：外科手消毒的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。卫生手消毒细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。 9、怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应病原微生物的检测，采样时机为工作中随机采样，采样方法遵循GB 15982《医院消毒卫生标准》的要求进行。 四、医院环境清洁消毒管理制度1、为规范医院各科室环境清洁消毒相关工作，减少医院内感染的发生及传播，依据《消毒技术规范（2002年版）》《消毒管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院消毒卫生标准》《医院消毒供应中心管理规范（2016年版）》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等法规，制定医院环境清洁消毒管理制度。 2、医院各科室环境清洁消毒方法应遵照《医疗机构消毒技术规范》以及医院、各科室清洁消毒制度执行，使用的消毒产品应符合国家有关规定，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。 3、临床各科室应严格遵循上述法律、行业法规及医院消毒管理制度，做好环境清洁消毒工作，进行自查与监督管理工作，及时总结分析与反馈，并做好相关记录。 4、根据不同风险等级及清洁等级，按照标准化操作规程，对环境物体表面进行清洁消毒工作，应遵循先清洁再消毒的原则，采用湿式卫生的清洁方式。当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁工具应分区使用，实行颜色标记。 5、后勤管理部门负责对医院空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风系统进行监督管理，根据医院通风系统，制订并执行操作规程及监测程序。 6、院感部/科根据不同情况制定清洁、消毒及灭菌制度与标准操作程序，与后勤管理部门联合对环境清洁消毒质量进行监督、管理。促进清洁与消毒质量的持续改进，并对环境清洁消毒人员开展业务指导，定期进行培训、考核。 7、院感部/科定期对诊疗环境物体表面清洁消毒过程进行评价与效果监测。 8、当发生医院感染暴发或环境表面检出多重耐药菌时，应根据传播途径，增加清洁与消毒频率，并根据病原体的类型选择消毒剂。 五、诊疗器械/物品清洗消毒灭菌制度 1、为规范各科室诊疗器械/物品的清洗消毒灭菌相关工作，保障院感安全，依据WS/T 367-2012《医疗机构消毒技术规范》、WS 310.1-2016《医院消毒供应中心第一部分：管理规范》、WS 310.2-2016《医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》、WS 310.3-2016《医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》等要求，制定诊疗器械/物品清洗消毒灭菌制度。 2、医院采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由供应室回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。 3、根据感染风险分级，对复用诊疗器械/物品，选择低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或灭菌等适宜的消毒灭菌方法。要求进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤和黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。 4、结合消毒灭菌工作实际，为从事诊疗器械、器具和物品清洗、消毒与灭菌的工作人员提供符合要求的防护用品，保障医务人员的职业安全。 5、清洗消毒及灭菌所使用的设备、器械、物品及耗材使用应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。定期进行预防性维护与保养、日常清洁和检查。 6、医院使用的消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管理规定，按照批准使用的范围、方法和注意事项使用。 7、诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械/物品符合使用管理规定，在有效期内使用且不得重复使用。 8、在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进行彻底清洗。清洗步骤应包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。对被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应当先消毒。 9、消毒供应中心负责日常和定期对诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌操作过程及质量进行监测并记录，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。院感部/科定期进行抽查，对诊疗器械、器具和物品的清洗效果进行评价。 10、外来医疗器械与植入物应遵循器械供应商提供的外来医疗器械与植入物的清洗、消毒、包装、灭菌方法和参数进行清洗消毒与灭菌。双方共同清点核查、确认、签名、记录应保存备查。 六、医务人员安全注射制度 1、为了减少因违反安全注射原则导致的医院感染以及医务人员相关职暴露事件的发生，保障医疗护理安全，依据GBZ/T 213-2008《血源性病原体职业接触防护导则》、WS/T 510-2016《病区医院感染管理规范》、WS/T 433-2013《静脉治疗护理技术操作规范》、WS/T 661-2020《静脉血液标本采集指南》以及《针刺伤防护专家共识（中华护理学会）》等制定医务人员安全注射制度。 2、院感部/科、护理部按照各自职责负责制定医院安全注射工作流程、针刺伤应急处理流程，并督导安全注射防控措施的落实情况，将安全注射纳入风险管理与控制管理。 3、主管部门定期对全体医务人员进行正确、标准的安全注射工作流程、正确使用安全型防护用品及工具、针刺伤应急处理流程、对血源性传播疾病等相关知识进行培训、考核，提高医务人员安全注射防护意识。 4、临床医务人员应严格执行查对制度及无菌操作原则，科室院感管理小组对日常安全注射行为进行监督、检查。定期组织培训，并详细记录。 5、医院使用的消毒器械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定，一次性医疗器械应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。 6、注射操作时严格按照无菌操作规程进行，操作前后应进行手卫生。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。 7、使用前应检查注射器和药物外包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用，疑似有污染的器械和药品不得使用。 8、诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用。 9、抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体,放置时间不应超过2小时;启封抽吸的各种溶媒不应超过24小时。无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开,使用时间不应超过24小时；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4小时。 10、使用合格的在有效期内的皮肤消毒剂，应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限,确保微生物污染指标低于100 CFU/mL。连续使用最长不应超过7天。盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。 11、皮肤消毒后不要用未消毒的手触碰穿刺点，消毒后皮肤应完全待干再进行注射。 12、一次性医疗器械在使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并及时按照医院要求报告；同批未用过的物品应封存备查。 13、进行侵袭性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。各类穿刺针用后不可故意弯曲、折断、分离注射器针头。严禁双手回套针帽、徒手分离和二次分拣使用后的注射器和针头、手持锐器随意走动、将针等锐器随手传递等危险行为。确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。 14、医院按要求应配备足够数量、符合规范的锐器盒，锐器盒放置的位置醒目、使用方便。废弃的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的专用锐器盒中。锐器盒 3/4 满时应立即密闭，有效封口，避免在转运过程中内容物外漏或溢出。 15、按照《医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度》规范处置职业暴露。 七、按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物管理条例》及医院医疗废物管理制度的要求，做好医疗废物的分类、包装、标识、登记、运送、交接、暂存等各环节的规范管理。
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