医院感染控制面临的问题与挑战 申正义---课件

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《WHO医院获得性感染预防控制指南》引言中特别提示：医院感染将成为日益严重的公共卫生问题。

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人口增长与人群拥挤

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人群免疫力不断下降

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新微生物的出现

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不断增长的抗生素耐药性

根据申正义教授在2007.12中华预防医学会医院感染控制分会换届大会上的演讲，制作成课件，供大家学习参考，如有与原文不一致的地方，请参考原文，并以原文为准。同时提供原文文稿。

原文地址：https://bbs.sific.com.cn/viewthread.php?tid=3791&extra=page%3D2

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医院感染控制面临的问题与挑战
       申正义
《WHO医院获得性感染预防控制指南》引言中特别提示：医院感染将成为日益严重的公共卫生问题。
●        人口增长与人群拥挤
●        人群免疫力不断下降
●        新微生物的出现
●        不断增长的抗生素耐药性

一．人口增长和人群拥挤
从1900年的16亿到现在的60亿以上。世界人口超过1 000万的城市，1950年仅3座，到2000年增加至24座，据联合国估计，到2025年，全球人口将有65%(发展中国家为61%)生活在城市。城市人口的迅速增长和拥挤，大量乡村人口涌向城市，城市贫民区域居住的环境、饮食条件、卫生习惯极差，是苍蝇、蚊子、鼠类等媒介滋生的场所。
其他社会、经济或环境因素的改变：
1.气象  最近十年里，全球平均表面温度增高0.2℃～0.5℃；全球范围内，1998年是有记录以来最暖的一年，20世纪90年代是最暖的十年。气温升高，有利于病原体在外环境中繁殖，也为传播媒介，如蚊子、昆虫等提供理想的滋生环境，并使每年的危害期限延长，促进虫媒感染的流行。
2.贫穷  当今世界约28亿人依靠每天不足两美元维持生活，48亿人生活在发生冲突的地区；12亿人在艰难的寻找清洁用水。几年前，联合国秘书长安南指出世界上的一些不平等事例：①20%的富人消费全球86%的财富，20%的穷人仅消费1.3%；②世界上最富有的3个人的资产，超过48个不发达国家的国民生产总值；③2050年全球人口将达95亿，其中80亿居住在发展中国家。全球每年因感染病死亡的17 000万人口中，绝大多数在发展中国家。
3.便捷的交通  便捷快速的交通，增加了潜在病原和载体的全球传播，每个旅行者都可能是某种病原的携带者，而空中旅行非常快捷，所需的时间比多数疾病的潜伏期还要短，病原体的携带者在能被检出之前可能已到达目的地，从而使卫生检疫无能为力。只要飞机上载有1名被感染的乘客或1只虫媒，几个小时后疾病就会到达世界上任何地方。
4.行为和生活方式  人类行为对感染病的传播起着重要作用，最好的例证就是性传播疾病(sexually transmitted diseases，STD)。在美国、澳大利亚、欧洲的男性同性恋者AIDS患者最多，在异性伴侣之间同样传播。某些地区以静脉药瘾感染为主。喂养宠物、不讲卫生、不健康生活方式易于传播许多感染病。食用生肉或半生肉可导致多种寄生虫病发生。
5.生态环境改变  苏格兰的一项研究结果显示，人类61%的感染病由动物引发，而新出现的疾病中也有75%来自动物。人类第1例的艾滋病就是由非洲猩猩传染的；西尼罗河病毒是经鸟类传给人类。在目前已知的200多种动物传染病和150多种寄生虫病中，至少有200种可以传染给人类。约1/3的感染病为人类与动物共患疾病。

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续


二．导致人群免疫力下降的因素增多
目前，医院感染病面临各种难题与挑战。在临床医疗技术日益发展和进步的同时，免疫缺陷患者及免疫缺陷者感染增多。骨髓移植(也称造血干细胞移植)接受强烈的预处理后出现严重的骨髓抑制和免疫损伤；预防移植物抗宿主病的全身免疫抑制剂，进一步抑制机体免疫功能，感染发生率达50%～80%。各种器官移植日甄成熟，多器官移植新技术也得到快速发展，尽管手术获得成功，术后约80%的受者至少出现一次感染，死亡病例中约80%归因于感染或同时合并排斥反应。恶性肿瘤患者自身防御免疫功能降低，加以细胞毒类化疗药物及放射治疗手段广泛应用，恶性肿瘤患者合并感染发生率不断增加，限制抗癌治疗顺利进行及疗效的发挥，甚至威胁患者生命。近来自身免疫病的治疗取得重大进展，如系统性红斑狼疮，病情严重、活动性很高的患者也能完全缓解，长期生存率明显提高，但医院感染发生率达48%，远高于一般住院患者5%～10%的感染发生率。
为临床诊断和治疗目的医用装置应用日益增多，对诊疗水平的提高起了重要作用，由各种医用装置所致的感染相当常见。美国最近医院感染调查资料表明：87%的血流感染(BSI)与中心静脉导管(CVCs)有关；86%的肺炎与机械通气有关；95%的尿路感染(UTIs)与留置导尿管有关。在美国，每年使用静脉插管患者超过500万例，诊断为导管相关感染85万，其中导管相关性血流感染超过5万，病死率为10%～35%，8个欧洲国家参加的多中心研究，约11%的住院患者留置导尿管，7d内10%～40%发生菌尿症，其中10%～30%发展为有症状的尿路感染，1%～4%发生菌血症，插管28d以上所有患者出现菌症尿。长期菌尿症可并发肾盂肾炎、心内膜炎、膀胱炎、尿道周围脓肿、附睾炎，前列腺炎及尿路结石等。其他医用装置引发的医院感染病，包括脑脊液分流装置相关感染，植入物(心瓣膜置换或修复术)相关感染，透析装置感染，内窥镜操作感染等的诊断、治疗和预防仍面临很多难题。
随着新的各种诊疗操作技术的开展及免疫抑制剂、糖皮质激素、广谱抗菌药物的广泛应用，近30年，深部真菌病患者的发病率增加4～6倍，据美国医院感染监测(NISS)系统报告，真菌感染率占医院感染5%～8%，医院血流感染中真菌占8.4%，居医院血流感染第4位，深部真菌感染为导致重病患者死亡的重要原因。最近统计全球约有20亿人感染结核菌，每年新发结核患者800～1 000万，300万人死亡。我国疫情仅次于印度，居世界第二位，有200万传染性肺结核患者，每年25万人死于结核病。多个研究报告表明，医院获得性结核病的危险性比社区高20～50倍，医院感染的结核病患者中多药耐药率也高。在治疗结核病的胸科医院职工结核病年发病率高于普通人群30～90倍，耐药结核病占38%。近十几年医院结核病呈上升趋势，是结核病控制工作中的一个重要问题。
我国60岁以上老年人超过1亿2千万，由于器官组织、生理功能下降、免疫防疫功能低下，感染是老年人健康的最大威胁。慢性支气管炎、肺炎、尿路感染、胆道感染、败血症、感染性心内膜炎、神经系统感染、病毒性肝炎、肺结核等常见感染是老年人死亡的重要原因。
按照循征医学原则，提高上述各类感染性疾病的诊断治疗和预防控制水平，是临床医学和预防医学有待研究和解决的重要课题。

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三．新出现的微生物和新感染病
近30年来，新发感染病(emerging infectious diseases，EID)每年几乎都有一种或以上被发现，有的年份达4、5种之多，病原微生物涉及细菌、病毒、立克次体、衣原体、螺旋体、朊毒体及原虫等，以新发病毒(emerging virus)居多。1972年以来已发现的病毒及相关感染病达20余种，占40多种新发感染病一半以上。这些新感染病有的可能早已存在，但被认为是非感染性疾病，而近年才发现是感染病，如消化性溃疡、毛细胞白血病等；有些早已存在，新近才被发现和确认，如丙型肝炎、戊型肝炎、莱姆病等；有些以往可能不存在，近年新出现的感染病，如艾滋病、疯牛病、SARS等。以下简要介绍几种EID流行概况(包括医院内传播)，对可能全球蔓延的感染病提高警惕，以应对医院感染预防控制面临的威胁和挑战。

1972年以来世界上新发现的部分微生物与感染病
年份        微生物                        所致疾病
1972        拉沙病毒(Lassavirus)        拉沙热
1973        轮状病毒(Rotavirus)        婴儿腹泻
1973        甲型肝炎病毒(Hepatitis A virus， HAV)        甲型肝炎
1975        人类细小病毒B19(Human Parvovirus B19)        慢性溶血性贫血再生障碍危象
1975        星状病毒(astroviruses)        腹泻
1976        隐孢子虫(Cryptosporidium parvum)        腹泻
1977        埃博拉病毒(Ebola virus)        埃博拉出血热
1977        嗜肺嗜肺军团菌(Legionella pneumophila)        军团病
1977        汉坦病毒(Hantaan virus)        肾综合征出血热
1977        空肠弯曲杆菌(Campylobacter jejuni)        空肠弯曲霉肠炎
1977        丁型肝炎病毒(Hepatitis D virus)        丁型肝炎
1980        人类嗜T细胞病毒I型(Human T-lymphotropic virus 1)        T细胞白血病/淋巴瘤
1981        金黄色葡萄球菌产毒株
(Toxic producing strains of Staphylococcus aureus)        中毒性休克综合征(TSS)
1982        人类嗜T细胞病毒Ⅱ型(Human T-lymphotropic virus 2)        毛状T细胞白血病
1982        伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi)        莱姆病
1983        大肠杆菌O157：H7(Escherichia coli O157:H7)        出血性结肠炎，溶血性尿毒综合征
1983        人类免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus，HIV)        艾滋病(AIDS)
1983        幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，HP)        消化性溃疡、胃炎、胃癌
1983        肺炎衣原体(Chlamydia pneumoniae， CP)        肺炎、循环系统疾病、结节病
1985        流感嗜血杆菌埃及生物型
(Haemophilas influenzae biogroup aegypfius)        巴西紫癫热(BPF)
1985        Bieneusi肠胞虫(Enterocytozoon bieneusi)        顽固性腹泻
1986        环孢子虫(Cyclospora cayetanensis)        顽固性腹泻
1988        人疱疹病毒6型(Human herpesvirus - 6， HHV-6)        幼儿急诊
1989        查非氏埃利希体(Ehrlichia chaffeensis)        人埃利希体病
1989        丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus)        丙型肝炎
1990        戊型肝炎病毒(Hepatitis E virus)        戊型肝炎
1990        人疱诊病毒-7(Human herpesvirus- 7 HHV-7)        幼儿急疹
1991        瓜的刮土病毒(Guanarito virus)        委内瑞拉出血热
1992        O139霍乱孤菌(Vibrio cholerae O139)        O139霍乱
1992        巴尔通体(Bartonella henselae)        猫抓病
1993        汉坦病毒分离株(Hantavirus isolates)        汉坦病毒肺综合征
1994        沙比亚病毒(Sabia virus)        巴西出血热
1995        庚型肝炎病毒(Hepatitis G virus， HGV)        病毒性肝炎？
1995        人疱疹病毒8型(Human herpsvirus-8)        Kaposi肉瘤
1995        庚型肝炎病毒(Hepatitis G virus)        庚型肝炎
1995        Hendra 病毒(Hendra virus)        脑炎、脑膜炎
1996        新型变异性CJD朊毒体(nv CJD prion)        新型变异克-雅病
1997        输血传播病毒(Transfusion-transmitted virus， TTV)        病毒性肝炎？
1997        流感病毒H5N1(Influenza H5N1)        禽流感
1997        肠道病毒71(Enterovirus 71， EV71)        脑膜炎
1998        尼派病毒(Nipahvirus)        脑炎、脑膜炎
1999        西尼罗河病毒(West nile virus)        脑炎
2002        诺罗病毒(Norovirus)        急性胃肠炎
2003        SARS冠状病毒(SARS coronavirus)        严重急性呼吸综合征(SARS)
2003        猴痘病毒(monkeypox virus)        猴痘(猴天花)

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1.幽门螺杆菌感染  慢性活动性胃炎的直接病因，胃、十二指肠疾病发病与复发的重要因素，并与胃癌和胃淋巴瘤密切相关。幽门螺杆菌感染呈全球分布，不同国家和地区之间感染率存在明显差异(1%～79%)。我国21个省份52个地区调查结果：20 209人中，该菌感染率为34.52%～80.55%，平均感染率为58.07%。医务人员感染率最高，平均70.19%，消化科医生和护士感染率达74.43%，尤其在消化科从事内镜的医务人员感染率达82.35%，且感染率随工作年限增加而上升。
2.拉沙热  人与人以直接或间接接触方式传播病毒可以从皮肤、结膜或呼吸道或消化道进入人体，也可以从污染的锋利器械如注射器针头所致的意外伤口而获得感染。间接接触患者用的被单、便盆、器械或手也可传播该病。病毒还可从咽喉排出，通过飞沫或空气传播。患者的尿长期排泄病毒，通过接触和食物污染而传播本病。医院内暴发流行亦有报告。
3.Hendra病毒和Nipah病毒感染  1998年9月～1999年4月，马来西亚发生Nipah病毒性脑炎共计265人，105人死亡。关于卫生保健职业防护，从理论上讲，Nipah病毒除存在皮肤接触(通过破损皮肤)传播途径外，还存在呼吸道分泌物传播的危险性，因此，Nipah病毒归类为生物危险因子，需要按高生物安全实验室进行管理。一旦怀疑感染Nipah病毒，建议避免与感染者的体液和感染组织密切接触。
4.诺罗病毒(Norovirus)感染  2002年11月至2003年1月，美国纽约发生了66起流行病学特征与诺罗病毒感染相一致的AEG暴发，暴发场所包括51所护理院、疗养院和康复机构；10家医院；3个餐馆；1个公共居住区和1所学校，患者总数为1 700人。诺罗病毒是美国AGE最常见的病原，每年可导致2 300万人发病。
5.禽流感(Avian Influenza， AI)  2003年底至2004年初，韩国、越南、泰国等国家和一些地区相继出现以H5N1高致病性禽流感病毒为主要病原的禽流感暴发流行，导致数千万只家禽死亡或被宰杀。越南感染22人，死亡15人，泰国感染12人，死亡8人。
WHO总干事李钟郁博士指出：只要禽类和人类流感病毒在环境中存在，导致人类流感暴发的因素就依然存在。病毒变异或禽流感与人类流感病毒的结合，有可能产生一种易于在人间传播的新病毒株，导致流感大范围流行。
6.朊毒病(Prion Disease)  传染源为动物(疯牛、病羊)和患者。传染途径：①与疯牛接触可能经破损的皮肤或黏膜而受染；②医源性感染，传播率最高，至今全球报道160例以上医源性CJD，包括神经外科手术、牙科手术、植入性脑电图、角膜移植、硬脑脊膜移植；使用组织提取的生长激素，促性腺激素；尸体解剖；输血与血制品等；③食用动物脏器，如牛脑、脊髓、脾、肠、扁桃体及胸腺等制作的食品或化妆品而感染，进食疯牛肉是最大可能的传播途径。
7.严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome， SARS)  由一种SARS冠状病毒(SARS-CoV)引起。自2002年11月至2003年7月31日，共报道8 098例确诊病例和疑似病例，死亡770例。主要通过直接接触及患者喷出的飞沫传播，在某些环境下还可能发生一定范围内的空气传播。在这次世界范围的SARS流行中，医院感染起了实质性作用，成了SARS流行最重要的传播因素之一，在多伦多大约72%的病例与医院感染有关，在台湾大约是55%。我国医务人员患病数占总病例数的18.4%。
8.西尼罗河病毒(West Nile virus，WNV)感染  近年，法国、罗马尼亚、捷克、俄罗斯、南非、阿尔及利亚、刚果及以色列等国家先后暴发流行。1999～2001年美国WNV感染149例；2002年，疫情扩散到44个洲4 156人感染，死亡284人，2003年病例数共计7 700多例，死亡166人。2004年1～8月已有29个州发现WNV感染，人数已达700余人。
WNV由蚊子(主要为库蚊)叮咬携带病毒的鸟类传播给人和其他动物，病毒可通过器官移植、输血、哺乳及宫内传播等方式感染人。
9.猴痘(monkey pox)俗称猴天花  2003年6月7日美国CDC发布紧急疫情警报，11日患者数升至54人，12日美国一名医务人员感染，这是美国首例人一人传播的猴痘病例。6月19日增至78例。
10.埃博拉病毒(Ebola virus)出血热  近几年在非洲乌干达、刚果等地频繁暴发。截止到2003年11月刚果已有143例感染患者，其中128例(89.5%)死亡。急性期患者血液中病毒含量非常高，并可持续到患者死亡。医护人员在护理治疗患者时与患者密切接触，发病率也高。此外，经注射途径、呼吸道或性传播均可使健康人感染。1995年1～6月扎伊尔基奎特市确诊315例，死亡224例(77%)。这次流行从一位实验室人员开始，凡是医治过他的医务人员与接触过他的人均相继发病。
11.人类免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus，HIV)  联合国艾滋病规划署(UNAIDS)于2004年7月6日发布《2004年全球艾滋病疫情年度报告》指出，全球有HIV携带者3 800万人；2003年共计290万人死于艾滋病。亚洲是HIV传播最快的地区之一，全球1/4的新增病例出现在亚洲，2003年约有110万人被感染，50多万人死于艾滋病，目前亚洲共有HIV携带者740万例。
艾滋病的传播途径：①性接触，同性恋、异性恋或双性恋；②血液、血液制品、器官移植和污染的注射器；③母婴垂直传播。

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四．日益增长的细菌耐药性
随着抗菌药物的研制、开发和广泛应用，临床细菌耐药性已成为国际国内医院感染和社区感染病原菌普遍存在的问题，而且耐药水平越来越高，多重耐药菌感染日益突出，有时医生面临的情况与抗菌药物问世前的年代相似，这也是人类感染病防治策略面临的新挑战。以下简述国内外临床医学和预防医学共同关注的几种主要医院感染致病菌耐药状况与增长趋势。
1.革兰阳性球菌的耐药问题  
(1)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)：上海地区1979年MRSA为5%，1999年后上升到60%～70%。湖北地区1996年MRSA检出率为17%，2003年升至50%以上。美国与日本1996年发现，1997年报道分离到对万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌(VISA)。2002年美国CDC分别在7月与10月的《发病率与病死率周报》(MMWR)上报道在密歇根州与宾夕法尼亚州各发现一例感染患者分离到耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)，至今已分离道VRSA4株。
(2)耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)：1998年北京地区青霉素不敏感染肺炎链球菌(PNSSP)仅为14.3%。2001年北京、上海、广州、西安地区儿童PNSSP超过40%(42.3%～55.0%)。2002年武汉地区PNSSP为43%，儿童为60%。2003年在韩国召开的第4届抗微生物制剂及耐药国际论坛(ISAAR)上，大量数据显示全球PNSSP发生率较高的国家和地区是越南(90%)、斯里兰卡(85%)、韩国(70%)、中国香港(68%)、西班牙(65%)、南非(60%)，中国大陆上升至第12位，PNSSP为45%，较3年前明显上升。全球每年死于肺炎链球菌感染300～500万人与肺结核相近。
(3)肠球菌耐药性：耐万古霉素肠球菌(VRE)据美国NNIS系统报告自1989年开始呈逐年上升趋势，2000年VRE超过25%，ICU患者分离的VRE比率更高。我国VRE的分离率报道不一，尚待进一步调查研究。
2.革兰阴性杆菌的耐药问题
(1)大肠埃希菌和克雷伯菌属是最常见的肠杆菌科细菌，湖北地区2000～2004年大肠埃希菌、克雷伯菌属产ESBLs菌株分别由16%～17%，逐年增加至41%～43%。儿童组超过50%(156/276)。2004年上海地区ESBLs的检出率在大肠埃希菌和克雷伯菌属中分别为36.5%和45.0%。
(2)我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率为全球最高：1992年前我国尚无耐环丙沙星菌株，2003年上海、北京、湖北等地大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率超过60%。美国最高人群(慢性阻塞性肺气肿)为30%，儿童为0%，湖北地区儿童组为26%。
(3)非发酵革兰阴性菌的耐药：近年非发酵革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等已成为医院感染重要病原菌。据美国NNIS监测数据显示，铜绿假单胞菌是呼吸机相关肺炎的首位病原菌，1994～2001年全国32家医院ICU分离菌中，该菌居第1位，研究表明，所有广谱抗菌药对铜绿假单胞菌的耐药性已升高至20.0%～37.0%。
不动杆菌属普遍存在于环境中，是院内肺炎常见病原菌。2001年全国32家医院ICU分离的不动杆菌，对头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、环丙沙星、庆大霉素的敏感性只有52.0%～69.0%，只有亚胺培南的敏感性保持在95.0%以上。
嗜麦芽窄食单胞菌也常引起医院感染，特别在恶性肿瘤、中心静脉导管和广谱抗菌药物的应用较多的科室。由于天然产金属酶对碳青霉烯类和许多β内酰胺类耐药，头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、替卡西林/克拉维酸、环丙沙星2001年的耐药率分别为10%、15%、18%和31%，亚胺培南为96%。
(4)产染体介导的C组酶(Amp C酶，Bush Ⅰ类)菌株，造成当前对三代头孢菌素、氨曲南、β内酰胺酶抑制剂复合药耐药，给治疗带来很大困难：近年还不断发现由质粒介导的与其同源的头孢菌素酶，并分布全球，主要见于肠杆菌属、枸橼酸菌属、铜绿假单胞菌等。
3.其他病原微生物的耐药性
(1)结核分枝杆菌的耐药性：据估计，目前全球每年有30万新发多重耐药肺结核患者，有的国家耐药患者高达35%。79%的多重4药耐药肺结核病例均属“超耐药株”，至少耐受用于治疗肺结核4种主要药品中的3种。这些患者每年用药的费用要比普通肺结核患者的费用贵100倍，但其治疗效果并不能肯定。
(2)真菌的耐药性：假丝酵母菌和曲霉是医院获得性真菌感染最常见的病原。假丝酵母菌血症主要由血管内导管感染引起，导致播散性疾病，病死率极高。近年耐药的非白假丝酵母菌，如热带假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌所致菌血症呈现上升趋势，同时曲霉病发生率也在增加。有研究显示，器官移植受者尸检回顾性研究，10%(22/218)患有中枢神经系统曲霉病，仅55%在生前作出正确诊断。

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wjc1130

谢谢，非常好的内容，谢谢各位老师的辛苦工作

ting2008

“不求轰轰烈烈、只求实实在在”我很喜欢这句名言，其实干工作就得实实在在的，向老师学习。

yunyun1973

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申教授的讲义非常细，感谢老师为我们提供了学习的好教材！

冰洁

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老土

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