【感染科普笔记2023-8-31】黄小强丨CT/超声引导穿刺诊疗管理中的清洁与消毒

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讲者丨黄小强（中山市小榄人民医院）
整理丨吴怀英（聊城市第三人民医院）
审核丨黄小强（中山市小榄人民医院）
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
不管是2022年版的等级医院评审标准，还是2019年发布的医院感染管理十项基本制度，均要求医疗机构对所开展手术及其他侵入性诊疗操作建立名录，制定防控措施，并对侵入性操作环节（例如手术治疗、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、透析治疗、内镜操作等）实现全覆盖。那在实际工作中，如何建立侵入性诊疗操作名录？防控措施中又有哪些特殊要求？一直困扰着很多感控人员，在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自中山市小榄人民医院的黄小强教授逐一为大家进行了答疑解惑。



一、管理背景《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医函〔2019〕480号）及《三级医院评审标准》（2022年版）均有类似要求：

• （医疗机构）建立侵入性器械/操作相关感染防控制度，包括：侵入性器械相关感染防控制度、手术及其他侵入性操作相关感染防控制度。
• 手术及其他侵入性操作相关感染防控制度涵义：是诊疗活动中与外科手术或其他侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动的规范性要求。
• 手术及其他侵入性操作相关感染防控基本要求：建立本机构诊疗活动中所开展手术及其他侵入性诊疗操作的名录；制订并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的感染防控措施，以及防控措施执行依从性监测的规则和流程；实施手术及其他侵入性诊疗操作相关感染病例目标性监测；开展手术及其他侵入性诊疗操作相关感染防控措施执行依从性监测……
  

二、手术与侵入性操作的定义与区别1.国外定义美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）将外科手术和其他侵入性手术定义为“手术切开皮肤粘膜和结缔组织或通过自然体腔引入器械”。包括：①微创皮肤科手术（如活检、切除或低温治疗恶性病变）；②广泛多器官移植；③CPT（操作术语）外科手术中的所有操作；④经皮腔内血管成形术和心导管术；⑤微创手术包括活检或者放置探针或者是导管，需要通过针头或者，套管针一进入体腔。但应排除使用诸如耳镜之类的仪器，用于检查或者非常小的操作，如抽血。
2.国内定义（1）《医疗机构手术分级管理办法》“手术”概念是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术。（是“广义的手术”）（2）《病历书写基本规范》“有创诊疗操作”记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。（3）《医疗机构管理条例实施细则》“特殊检查、特殊治疗”是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：①有一定危险性的检查和治疗；②由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的检查和治疗；③临床试验性检查和治疗；④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。



3.手术与侵入性操作的区别（1）不管是国内还是国外，侵入性操作均属于广义上的“手术”，而我们真正需要区分的是侵入性操作与“狭义手术”的区别。感控人员不可单纯以是否进手术室、是否麻醉、是否有手术记录、是否进行外科手消毒等主观判断进行简单切分。（2）我国绝大多数医院采用ICD-9-CM-3进行手术操作类别编码，该编码文件对医疗机构中的任何一个手术操作进行了归类，明确分为四大类：手术（狭义）、介入治疗、治疗性操作、诊断性操作。（3）因此，感控人员可以从医务科/病案部门获取上述手术分级管理目录和编码规则，结合本地区要求，制定出感控部门需要的外科手术名录和侵入性操作名录，进而有的放矢地制定相应的防控措施。（4）比如，当我们需要制定CT/超声引导下穿刺诊疗名录时，可以明确只有属于诊断性操作、治疗性操作的方可纳入操作名录管理，如果在ICD-9-CM-3中被定义为狭义手术，则不应纳入操作名录管理，而应纳入外科手术名录管理。
三、侵入性操作场所选择1.CT/超声引导下穿刺诊疗的环境要求？感控要求？根据上文提及ICD-9-CM-3编码规则可知，CT/超声引导下穿刺诊疗并不属于手术类别，而属于诊断性/治疗性操作类别。其感控风险低于外科手术，可根据《医疗机构内通用医疗服务场所的命名》（WS/T 527—2016）的要求在“治疗室”内进行。
“治疗室”可分为门诊治疗室和病房治疗室，其空气和物体表面均应符合GB15982规定。门诊治疗室一般为Ⅳ类环境；病房治疗室则随病区环境级别而定，一般至少为Ⅲ类环境；而放射科、超声科等功能科室可设置“治疗室”，参照Ⅳ类环境要求设置即可。
2.“治疗室”的清洁与消毒管理——空气《医院空气净化管理规范》WS/T368-2012：儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、注射室、治疗室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等可选用下列方法净化空气：(1) 通风；(2) 集中空调通风系统；(3) 循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒器；(4) 紫外线灯照射消毒；(5) 化学消毒；(6) 能使消毒后空气中的细菌总数≤4CFU/(5min·直径9cm平皿)、获得卫生部消毒产品卫生许可批件的其他空气消毒产品。
3.“治疗室”的清洁与消毒管理——环境表面根据《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（WS/T 512-2016）文件，“治疗室”属于中度风险区域，应每天常规2次湿式卫生；被污染时，立即实施污点清洁与消毒；每台诊疗操作结束后，应立即进行环境清洁与消毒。
四、影像设备的消毒1.医学影像科的消毒难点与痛点医学影像科的建筑设计既要考虑放射线的辐射防护又要考虑内外磁场的相互干扰，导致感染防控措施的落实存在难点：（1）空气净化的难点：通风（一般无窗，自然通风效果有限）、集中空调系统（独立工艺性空调系统，温湿度要求，换气次数一般为最低要求的2次/h）、传统紫外线消毒灯（有人时不可用，存在铁磁，不适用MRI室）、传统空气净化设备（存在铁磁，不适用MRI室）、化学消毒（有人时不可用，损坏电子元件，湿度问题）。（2）环境物表的清洁与消毒难点：慎选清洁剂（请勿使用喷雾剂、含有硅元素的清洁产品、含有会释放氨气的成分的清洁剂、影响地板抗静电的清洁产品）、化学消毒（损坏电子元件，增加湿度，材料相容性、腐蚀性）、传统紫外线消毒灯（有人时不可用，存在铁磁，不适用MRI室）。
2.CT的清洁与消毒：（应根据产品说明书合理选择）（1）勿使用具有侵蚀作用的消毒产品（如次氯酸钠消毒液）。（2）勿采用喷雾方式对CT设备及CT室进行消毒，气雾可能损坏电子元件，造成设备故障宕机。（3）切勿使用气体、腐蚀性、溶解性消毒剂。请谨慎使用消毒剂。（4）避免使用刮，磨等方式对设备表面进行去污。（5）部分配件不可使用含酒精或丙酮的消毒剂。
3.超声探头的清洁与消毒


（1）《河南省医疗机构超声诊疗消毒技术规范（试行）》豫卫医[2011]186号（河南省标准）超声探头须做到一人一用一清洁一消毒或灭菌。消毒方式可采用消毒型医用超声耦合剂、消毒凝胶或选用超声探头专用消毒剂进行探头消毒。超声检查后应及时清除探头上的血渍、体液及分泌物，经清洗、消毒后备用。1) 经皮肤超声检查的探头须做到一人一用一清洁一消毒。2) 接触患者破损皮肤、粘膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查的探头，须做到一人一用一清洁一消毒、外套无菌膜。检查完毕须对探头进行有效的清洁和消毒。3) 手术中超声探头须一人一用一清洁一灭菌。使用时探头表面外套无菌膜。4) 每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁、消毒处理，干燥保存。
（2）《医用超声探头表面消毒要求与效果评价方法》DB 43/T1298-2017（湖南省标准）1) 医用超声探头应实行一人一用一消毒，消毒作用时间应“2min”。2) 低度风险医用超声探头应在表面清洁的基础上进行消毒。3) 中度风险医用超声探头应在表面清洁的基础上进行高水平消毒并使用无菌保护套/膜。
（3）《医用超声探头消毒卫生要求》DB 31/T1341-2022（上海市标准）1) 医用超声探头消毒应遵循先清洁后消毒的原则，用后应先去除探头上有机物及耦合剂再进行清洁消毒。2) 低度危险性医用超声探头可在检查床旁进行清洁消毒。使用前后应按照WS/T367的要求采用低中水平消毒。3) 中度危险性医用超声探头宜配置专用的清洁消毒槽或设备。使用前后应采用中高水平消毒，首选高水平消毒。如使用安全规范的无菌保护套/膜应一次性使用，同时超声探头在使用前后应进行中水平及以上消毒方法消毒。4) 高度危险性医用超声探头使用前后应灭菌，首选采用压力蒸汽或低温灭菌方法处理。如使用安全规范的无菌保护套/膜应一次性使用，同时超声探头在使用前后应进行高水平及以上消毒方法消毒。手术中使用的高度危险性医用超声探头应配备专用的消毒场所，应配专人清洁消毒。5) 中度危险性医用超声探头、高度危险性医用超声探头的操作者，诊疗过程中应遵循无菌操作原则，避免超声探头的交叉污染。
（4）LED紫外线灯在探头消毒中的应用LED紫外线灯特点：LED发光技术，不同于高压汞灯，开机即进入稳定照射状态。照射时间短，对支撑架和声透镜无损伤。环形灯管，360°立体无死角照射探头每一处。紫外光不具有穿透性，对内部核心部件无损伤。部分产品还兼具其它功能，感控人可以在市面上去寻找此类新产品。
小 结黄老师以侵入性诊疗操作的感染防控为引申点，逐项解读了侵入性操作名录的制定规则，并选择CT/超声引导穿刺诊疗这一单项内容，就其涉及的特定防控措施等进行了详细解读，有条不紊，步步为营，注重解题逻辑，帮助大家厘清思路，对于各医疗机构如何开展侵入性操作相关感染监测、防控具有很好的指导意义。

图文：王小虾

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（1）《医疗机构手术分级管理办法》“手术”概念是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术。（是“广义的手术”）（2）《病历书写基本规范》“有创诊疗操作”记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。（3）《医疗机构管理条例实施细则》“特殊检查、特殊治疗”是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：①有一定危险性的检查和治疗；②由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的检查和治疗；③临床试验性检查和治疗；④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

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