【感染科普笔记2023-8-29】刘静丨肝癌消融/介入术后感染的那些事儿

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讲者丨刘静(中山大学附属第三医院）
整理丨戎怡（成都新华医院）
审核丨王玉兰
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会
近年多中心研究指出，射频消融（RFA）术后严重感染性并发症并不少见，常见感染途径为血源性和胆源性，多数可来自肠道菌群逆行感染。一旦发生术后感染，将会延长患者治愈时间和住院时间，增加了医护人员的治疗难度，给患者也带来了极大的痛苦。来自中山大学附属第三医院刘静教授通过近年国内外各中心的研究报道，结合本人工作经验，分享了2例病例，介绍了肝癌消融/介入术后感染的因素，提出了预防感染的防控要求，为临床感控工作指明了方向。



一、肝癌超声/介入治疗的分类和指征近期国内外对肝癌的治疗研究，结合《原发性肝癌诊疗规范（2022年版）》等，目前超声/介入治疗是肝癌的重要治疗手段。（一）超声引导局部消融

• 指征：单个肿瘤直径≤5cm ；或结节不超过3个、最大直径≤3cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能Child-Pugh A或B级。
• 常用术式射频消融( Radiofrequency ablation，RFA )。微波消融( Microwave ablation，MWA )。无水乙醇注射( Percutaneous ethanol injection, PEI )。
  

（二）介入治疗

• 介入治疗包括肝动脉灌注化疗、动脉栓塞及TACE (经肝动脉化疗栓塞术)；
• 指征(1) Ⅱb. Ⅲa和Ⅲb期，肝功Child-Pugh A或B级；(2)可以手术切除，但因高龄、严重肝硬化等，不能手术的Ib或Ⅱa期；(3)多中心肝癌；(4)肝癌破裂出血；(5)肝癌切除术后复发；(6)不能手术切除的直径3-7cm肿瘤,可RFA+ TACE。
  

二、病例分享病例一：肝癌切除术后RFA+ TACE并发反复脓肿王某，男，42岁，乙肝肝硬化多年。2016年于上海行“肝中叶肿瘤切除+胆囊切除术”，病理示肝细胞癌，同年8月因瘤周子灶,行RFA+ TACE。



临床难点：

• 为何每次脓肿的病原体不一样 ?提示上消化道来源。2018年12月肝脓肿超声造影：与十二指肠相通！
• 反复脓肿形成，长期使用抗生素是否必要?长期是多长？一周？一月？研究表明：感染（肝脓肿）是RFA常见的并发症！具体可参考两项研究：一是日本38家医院，1年数据调研207例肝癌患者，显示肝脓肿的发生率为4.3%；二是韩国单中心对125例，通过10年的研究发现，肝脓肿的发生率为12%。
  

（一）发生RFA后感染的因素


（二）RFA/TACE后感染的入侵途径一般认为肝脏为无菌脏器，故RFA/TACE为清洁手术切口。综合研究表明，RFA/TACE后感染考虑为血源性和胆源性。



（三）RFA/TACE后胆源性感染的机制韩国、法国、日本等多中心回顾性研究发现，既往胆道手术史者为术后感染高危人群，发病率远高于无手术史患者，因此需要密切关注手术。胆道手术：包括胆肠吻合术、PTCD引流、ERCP下Oddi's括约肌切开、胆总管支架置入术等；那么从肝脓肿中分离出的病原体为肠道来源？胆道手术后肠道菌群逆行并定植于胆道?



结论：

• 感染的细菌大部分都是肠杆菌科的细菌，如：大肠杆菌、草绿色链球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌和摩氏摩根菌；
• 吻合口越靠近肝脏，全身炎症反应越强烈，支持肠道菌群逆行的推论。
  

病例二：肝癌RFA+ TACE术后并发MDR感染 刘某，男，67岁，基础病乙肝肝硬化、糖尿病，1993年行胆囊切除术，2003年因胆管结石行“左肝叶切除术”；2018年4月及5月因发现肝癌，两次行RFA+ TACE。


研究发现本例HA-IAI引发MDR感染的因素：

• 宿主因素：慢性肝病、糖尿病、胆道手术史；
• 病原体因素：院内感染；ICU住院史，侵入性操作(呼吸机、纤支镜)，广谱抗生素使用；
• HA-IAI的常见病原体：非发酵肠杆菌(铜绿、变形杆菌)，产ESBL大肠、肠球菌、MRSA。
  

三、真实世界中RFA后感染的预防策略研究发现，真实世界中RFA后感染的数据，病原微生物涵盖：肠杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌）、肠球菌（粪肠球菌、屎肠球菌）、非发酵杆菌（嗜水气单胞菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、不动杆菌）、金葡β链球菌和厌氧菌（脆弱拟杆菌、产气荚膜梭菌）等等均有可能出现。针对高危患者，疗程应延长，更积极的预防用药方案效果更好。
研究一：德国184名HCC（肝细胞癌）患者接受RFA，其中8名有胆道手术史


研究二：美国12名胆道手术史患者接受RFA



研究三：真实世界中TACE术后感染的数据



研究四：真实世界中TACE术后感染的危险因素



总结：通过大量的研究数据表明，预防肝癌消融术术后感染：一是要术前注意筛选高危患者，详细询问胆道手术史；二是要对高危患者应适当延长顶防用药时间，治疗方案要覆盖肠球菌、肠杆菌及厌氧菌；三是要术后随访至少两个月，患者门诊密切复查血象、C反应蛋白、降钙素原，以便及早发现感染征象，预防术后感染的发生，降低感染率。

封面图片来自网络

图文：王小虾

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