【感染科普笔记2023-8-29】胡国庆丨手术部(室)医院感染控制管理要求

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讲者丨胡国庆 （浙江省疾病预防控制中心）
整理丨苏梅（新疆自治区人民医院）
审核丨王莉（武汉大学人民医院）/蓝雪
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会

手术室相关医院感染预防与控制一直是医院质量管理的重点和难点，近年发生的手术后眼球感染、剖腹产切口感染等重大医院感染事件，都暴露出手术室医院感染防控管理存在薄弱环节。我国即将发布《手术部医院感染控制规范》行业标准，胡国庆老师就手术室器械安全管理、环境控制管理和人员管理等方面提出管理建议，供大家学习参考。



一、确保手术器械安全是重中之重手术器械未规范处置导致多起相关医院感染事件，血的教训警示我们手术器械安全的重要性。我国在2009年发布医院消毒供应中心的强制性三项行业标准，并在2016年完成修订，手术器械集中管理是器械安全的重要保证：

• 预处理是确保器械清洗消毒灭菌的基础，为消毒供应中心规范清洗消毒提供了保障；
• 无菌屏障决定无菌物品的有效期。经研究证明，使用棉布包装成本最高。从1930年开始使用至今，仍不愿放弃；
• 棉布不是合格的灭菌包装材料。双层全棉包布和双层无纺布包装的无菌有效期比较，特点如下:3.1无纺布包装与传统棉布类包装相比，6月内检测保持无菌，具有理想的阻菌效果；3.2无纺布包装材料应符合YY/T0698.2；3.3无纺布分工业用、民用和医用；3.4医用无纺布分一次性医疗用品（床单、手术衣等）和无纺布包装材料；
• 正确的包装方法是两层分两次包装；
• 合适的储存环境温度是24℃，相对湿度小于70%。
  

二、手术部(室)的环境控制管理环境控制是保护患者的手段，既要防控感染又要确保环境舒适，具体包括手术室建筑布局、细菌数、尘埃数、温湿度控制和环境物体表面的清洁消毒技术等。1.手术部建筑与布局设计要求1.1手术部(室)应根据GB 51039独立成区，出入路线应符合洁污分开、医患分开的管理原则。1.2手术部划分限制区、半限制区和非限制区1.2.1限制区：为维持手术区域较高的环境卫生洁净程度，对人流、物流进行严格限制的区域，如手术间、刷手区和无菌物品存放间等。1.2.2半限制区：为维持手术区域一定的环境卫生洁净程度，对人流、物流进行限制的区域，如术前准备间和麻醉恢复间等。1.2.3非限制区：无特殊洁净程度要求的工作区域，如办公区、休息区(就餐)、更衣区和患者等候区(间)等。
1.2.4医院应根据规模、功能、任务需求，设置普通手术间、洁净手术间和负压手术间。1.2.4.1普通手术间未设置空气净化系统，室内空气采用其它清洁与消毒方法，卫生指标应达到我国GB15982要求实施手术操作的房间。1.2.4.2洁净手术间采用空气净化技术，把手术环境空气中的微生物粒子及微粒总量降到允许水平的手术室(间)。1.2.4.3负压手术间设独立空气净化系统，室内空气静压低于相邻相通环境空气静压的手术间。结核病或传染病定点收治医院要设置负压手术间。1.2.5普通手术间基本建设要求同洁净手术室
2.控制手术过程空气中的细菌数和尘埃数入室空气需要消毒、过滤或新风消毒，开窗通风无法保证空气质量。污染空气经回风管路配置、空气净化消毒装置完成回风和再消毒进入手术室。2.1手术室空气管理四要素：2.1.1空气细菌数：等离子体空气净化消毒；2.1.2气流方向：上送下回，污染交换出去；2.1.3温湿度控制：四管制空调机组；2.1.4空气尘埃数：不掉絮新型手术衣/单。
3.普通手术室使用其他空气消毒方法
普通手术间定义：未设置空气净化系统，室内空气采用其它清洁与消毒方法，卫生指标应达到我国GB15982要求实施手术操作的房间。普通手术室规范的管理，也能实现尘粒和细菌数达标。



4.洁净手术室应按GB 50333建设采用空气净化技术实现空气洁净度的手术室才是洁净手术室。欧美国家的手术室没有洁净度要求，只有通风次数的要求。英国医院的手术室以普通手术室为主，洁净手术室只有少量配置。
层流通风不是减少SSI的预防措施！
现有证据显示，与常规通风相比，手术室使用层流通风对降低全髋关节置换术、全膝关节置换术、腹部手术和血管手术术后SSI风险并无益处。
WHO预防手术部位感染国际指南(2016)明确指出，不应使用层流通风系统来降低全关节置换手术的SSI风险!
5. 我国洁净手术部建设和使用问题较多洁净手术室由空气过滤器、新风机组、循环机组、风管和风口、医用空调通风系统等组成的复杂空气处理系统，使用中的过滤器会堵塞失效、风管会老化、断裂，机组会损耗报废，严重影响应用效果。5.1洁净手术部配置规模、数量高，大大超出了实际需求；5.2使用中的洁净手术室的空气并不一定洁净；5.3医护人员抱怨使用洁净手术室不舒适；5.4洁净手术室建设和使用中暴露出问题。5.5洁净手术室建设需要专业论证5.5.1首先要论证医院的需求，是不是一定要建洁净手术室？什么级别？多少间？新型普通手术室能实现万级洁净度、压力梯度和实时空气质量监测；院感管理和手术室护士长应参与手术部建设论证；5.5.2洁净手术室设计要考虑与普通手术室的衔接；5.5.3招标文件要规定具体的细节验收要求、系统使用和维护培训等；5.5.4多考察其他医院洁净手术室使用中发现的问题，在本院的设计中避免扬长避短；5.5.5不建议常规配置正负压切换手术室。5.6洁净手术室验收检测要关注的项目
洁净手术室的所有检测项目之间有关联，必须按顺序同时检测（见表）；不能单个项目补测，否则失去应有意义。先测风速、风量和压差，如果不符标准要求就不要再进行其他项目的检测。见下表：



洁净手术室日常维护需关注的重点，如图：



6.存在问题及相关要求6.1如何避免手术室绿毛毛聚集？棉质手术铺单、棉质手术衣、普通手术包布的脱絮，绿毛毛在一定温湿度下成为细菌滋长的温床。
6.2我国手术室人员着装要求6.2.1 工作人员进入手术部(室)，应先进行手卫生，再更换手术部(室)专用刷手服、鞋帽、外科医用口罩等，使用后及时更换，若使用花布帽应每日清洁；6.2.2 参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不应化妆；6.2.3 刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发际，口罩应完全遮住口鼻；6.2.4不宜二次更鞋，不宜穿着手术裙；6.2.5离开手术部(室)时应将手术衣、刷手服、鞋帽、口罩脱下并置于指定位置；6.2.6手术部(室)人员临时外出时需更换鞋和外出衣；6.2.7手室部(室)的刷手服、手术衣不应在非手术科室使用；6.2.8 刷手服、手术衣面料应舒适、透气、防渗透、薄厚适中、纤维不易脱落、不起静电；用后及时清洗、消毒或灭菌；6.2.9专用鞋应能遮盖足面，保持清洁干燥；每日清洁或消毒，遇污染及时更换。
6.3医院洁净环境需要穿医用洁净服。
6.4哪些医院需要配置负压手术室?。肺结核定点医院、新冠定点收治医院需要配置负压手术室。6.4.1不推荐医院配置正负压切换手术室，实际使用很难正负压切换的；6.4.2负压手术室能把室内污染空气及时排出室外，不会对周围手术室和空间造成污染，因此负压手术室没有洁净度要求；6.4.3负压手术室平时不启用排风系统，按普通手术室管理使用；推荐在手术室新风管路和回风管路安装等离子体空气净；化学消毒装置保证手术过程进入手术室空气都是安全卫生的。6.4.4负压手术室的排风系统是独立的，有独立的排风口和排风管路，需要时单独启用；排风口不能与手术室的回风口共用；排风管路不宜与回风管路共用。6.4.5负压手术室的前、后都要设置缓冲间，解决手术人员进出加减防护用品和去污染过程；患者有独立的进出通道；应尽量减少患者进出手术过程的污染空间。



7.隔离手术间不再要求专门设置7.1普通手术间或洁净手术间实施隔离手术时，配置相应隔离设施，并实施相应隔离管理。实施通过或可能通过呼吸道(空气或飞沫)或突发不明原因的传播疾病宜在负压手术间进行。7.2有下列情形的人员接受手术时，手术部(室)应根据临床科室的事先通知，做好相应的隔离准备:7.2.1朊毒体感染、炭疽、气性坏疽、破伤风等；7.2.2多重耐药菌感染；7.2.3感染或严重污染的伤口；7.2.4结核、严重的呼吸道传播疾病、严重的经血传播疾病，以及突发原因不明传染性疾病等。
8.手术室设计的其他细节问题8.1设不设换车间:确保注意车辆表面灰尘和地面清洁是前提；黏胶地垫可能增加二次污染；8.2普通手术部和洁净手术部:需设门维持压差；无菌物品库房和仪器设备库要分开，方便手术中提取；8.3无菌物品库和仪器、设备库:方便手术中提取；8.4关注医务人员就餐后返回手术室通道；洗手更衣；8.5标本间:既要方便家属查看；又方便病理科取送；8.6污洗间:方便手术废液的倾倒和清洁消毒；8.7医疗废物暂存区:建议设污梯门口；8.8辅助用房配置要充分征求护士长和麻醉科意见，避免医务人员走动路线复杂、长远。
9. 手术室建设其他配套感控设施9.1防溅洗手池；9.2外科手卫生设施；9.3洗手槽防溅结构；9.4地巾抹布清洁消毒设施：污物清洗消毒设施；9.5围手术期体温维持设施：手术室走廊墙面设置恒温箱；压力暖风系统；9.6地巾抹布清洗消毒设施、物表清洗消毒设施。
三、WHO预防手术部位感染全球指南WHO预防手术部位感染（SSI）全球指南的29条推荐，见下表






四、传统棉织手术包与一次性使用手术包使用中的特点，见下表



总结：手术室是为患者提供手术与抢救的场所，为医院重要的技术部门，也是医院感染的高危科室。如何控制患者的术后感染、如何保障患者安全、如何实现器械安全和空气安全措施、如何为手术医护人员提供一个安全、舒畅的工作环境、如何合理配置新技术和运用新方法是我们应该共同关注的问题。随着手术难度的不断提高，手术室感染控制要求也随之升高，减少手术室医院内感染的发生已成为当前临床关注的重点。
参考文献[1]医院消毒供应中心 WS 310.1-3 2016.[2]《手术部医院感染控制规范》报批稿.

封面图片来自网络

图文：王小虾

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