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近日接触到一例病例：老年女性，2个月前有鼻窦炎手术史，术后鼻腔冲洗，6天前出现发热，渐伴有神志异常，送入急诊，脑脊液穿刺为浑浊液体，间断抽搐，考虑化脓性脑膜炎。
今天，一起来了解一下这个疾病。（概要来源：中华神经科杂志, 2022,55(8) : 877-885）
化脓性脑膜脑炎是一种临床表现较严重、诊治耗费较大、预后较差的颅内感染性疾病，早期诊断和积极治疗有助于改善疾病预后。
（一） 致病因素
内源性因素感染途径包括：
（1）血行感染，如继发于菌血症、败血症或其他部位化脓性感染病灶循脉管系统所致；
（2）邻近病灶直接侵犯，如在鼻窦炎、中耳炎、牙周脓肿或颅骨骨髓炎等情况下，病原菌直接侵袭病灶相邻部位；
（3）颅内病灶直接蔓延，如幕上或幕下脑脓肿破溃进入蛛网膜下腔或脑室系统内，感染逐渐扩散。
外源性因素是指继发于神经外科疾病或需要由外科处理的颅内感染，包括颅脑创伤引起的颅内感染，神经外科手术后颅内积脓、化脓性脑室炎或继发性脑脓肿，脑室-腹腔分流术或腰大池引流术后因逆行性细菌感染导致的脑膜炎或脑室炎。目前，随着抗生素药物的使用普及率增高，由于内源性因素引发的化脓性脑膜脑炎的发生率有下降趋势，但继发于外源性因素如开放性颅脑损伤、脑脊液漏、脑室外引流术、颅内人工植入材料或开颅手术后等引起的化脓性颅内感染有逐渐增长的趋势。
病原菌类型：化脓性脑膜脑炎按其常见的病原菌可分类为革兰阳性菌感染所致化脓性脑膜脑炎和革兰阴性菌所致化脓性脑膜脑炎两大类。内源性或外源性因素引起的化脓性脑膜脑炎，均可由革兰阳性菌或革兰阴性菌的细菌性感染所导致。相对而言，内源性因素引发感染时，革兰阳性菌更为常见；外源性因素引发感染时，革兰阴性菌更为常见。
（二）临床分类 化脓性脑膜脑炎急性期可根据病原菌种类、解剖部位、感染严重程度的差异进行分类。 1.根据病原菌种类：分为革兰阳性菌感染、革兰阴性菌感染、混合型感染。
2.根据解剖部位：分为脑炎（侵犯脑实质）、脑膜炎（侵犯软膜）、脑膜脑炎（脑膜和实质同时受累）、脑脓肿（多为局灶性）和脑室炎（脑室系统内）。
3.根据感染的严重程度：分为轻度、中度和重度（表2）。
（三）脑脊液涂片及微生物培养 脑脊液涂片+微生物培养的取样要求：在采集脑脊液标本时，建议在严格无菌操作下，采集3管标本，第1管标本送检脑脊液生化，第2管和第3管标本送检脑脊液常规、病原微生物培养+药敏或微生物宏基因组二代测序（mNGS）。对于普通细菌培养，留取2 ml脑脊液即可，应同时送检脑脊液革兰染色涂片，因脑脊液涂片报告结果速度明显快于微生物培养，可用于及时指导治疗和抗菌用药调整。 （四）抗菌药物选择 抗菌药物的用药原则： （1）应尽量在使用抗菌药物之前，留取患者的血液、脑脊液、手术切口分泌物标本，完成脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液涂片、脑脊液培养+药敏试验；为避免耽误患者病情，可尽早行经验性抗菌药物治疗。 （2）抗菌药物首选血脑屏障通透性较高的药物，同时应考虑抗菌谱的广度和深度、兼顾革兰阳性菌和革兰阴性菌的种类，临床常选择头孢曲松、美罗培南、万古霉素等药物进行单药或联合治疗。以药代动力学理论为指导，评估抗菌药物的血脑屏障通透性，采用的计算指标主要是脑脊液/血清的药物浓度AUC（AUC脑脊液/AUC血清）比值。
（五）常见并发症 （1）癫痫发作 脓性脑膜脑炎患者的癫痫发作可在起病后任何时间内发生。癫痫发作可为全面性或局灶性，在病程早期出现的癫痫发作经药物治疗后较易控制，且较少与永久性神经功能缺损相关。肺炎球菌感染的化脓性脑膜脑炎可使癫痫的发作风险增加5倍。并发其他感染、局灶性神经功能缺损、脑脊液白细胞数较低、脑脊液蛋白水平增高均与癫痫活动的风险增加有关。 （2）硬膜下积液 硬膜下积液是化脓性脑膜脑炎的常见并发症之一，可发生在成人或儿童脑膜脑炎患者中。在大多数情况下，硬膜下积液通常无症状，呈良性并有自限性。成人化脓性脑膜脑炎患者如出现轻度硬膜下积液，一般多会自行消退，无需干预。如存在持续或反复发热、颅内压增高体征、局灶性神经系统定位体征、头部CT示硬膜下积脓时，则需行硬膜下穿刺引流术。 （3）脑积水 脑积水是急性化脓性脑膜脑炎的常见并发症，通常与未经有效治疗或仅部分有效治疗的化脓性脑膜脑炎有关。脑积水可出现于成人化脓性脑膜脑炎患者中，但更常见于化脓性颅内感染婴幼儿，特别是B型链球菌感染后。化脓性脑膜脑炎后重度脑积水压迫脑实质时应行外科分流手术治疗。 （4）脑神经麻痹
当脑神经被蛛网膜内的渗出物（神经周围炎）包裹时，可发生相应脑神经麻痹。颅内路径最长的外展神经更易出现颅内压增高和渗出相关的压迫，视神经、动眼神经、滑车神经、面神经、听神经等也可能受到影响。视神经受累可导致暂时性或永久性视力丧失。肺炎球菌可通过内耳道侵入耳蜗，对前庭耳蜗神经、耳蜗和迷路造成渗出性和炎性损伤，导致感音神经性听力下降。
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发表于 2023-8-26 19:22
发表于 2023-8-27 16:02