【感染科普笔记2023-8-25】李临平丨基于风险评估的术后肺炎的感控实践

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讲者丨李临平（山西省人民医院）
整理丨孙双凤（河南省洛阳正骨医院）/孙 睿（四川省宜宾市第一人民医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会
医院感染随医疗活动而产生，并贯穿诊疗活动全过程，无论是发达国家还是发展中国家，都无法回避医院感染问题。随着医学诊疗技术的持续发展，医院感染高危人群和危险因素不断变化，医院感染管理者应针对感染风险，开展精准感控，提高管理成效。山西省人民医院李临平教授通过该院神经外科术后肺炎的防控实践，为我们深入浅出的讲解了基于风险评估的术后肺炎的防控。



一、风险管理的相关概念1.什么是风险？是发生不幸事件的概率，是某一特定危险情况发生的可能性和后果的严重性。通俗来说，风险不是常规事件，因为常规事件不是不幸事件。因为不幸事件是少数的，是有一定的发生的概率，事件发生后有一定的后果。如果在不幸事件前进行干预，风险就有可能降低。这就是风险管理的意义。
2.什么是风险管理？用以降低风险的消极效果的决策过程，通过风险识别、风险评估、风险评价，选择与优化组合各种风险管理技术，对风险实施有效控制，并妥善处理风险所导致的后果。每一个机构，无论大小，都应该了解风险的控制，以保护机构避免暴露于临床、财政和经营的风险；将风险管理理念融入机构经营的每一天。
3.医院感染管理工作的实质：风险管理医院感染风险管理是医疗机构风险管理的重要内容之一；是医院有组织、有系统地消除或减少医院感染风险的发生机率和危害的过程；通过对医院感染风险的分析，寻求医院感染风险防范措施，尽可能的减少医院感染的发生。
4.风险识别+风险控制=感染管理医院感染风险管理过程：感染监测是主要手段，在日常监测中，确定医疗机构的高发科室、高发部位、病原体聚集；实地调查进行风险识别包括不规范的操作、不完善的制度、不合理的流程；风险控制，通过完善制度、改进布局、改善流程、规范行为等，最终达到风险管理。
5.风险排查范围广(1) 患者自身：基础疾病、依从性。(2) 工作人员：知识储备、操作技术。(3) 医院环境：清洁状况、布局流程。(4) 仪器设备：临床适应性、性能完好性。
6.兼顾日常和特殊阶段的医院感染风险（1）日常监测：及时发现感染或病原体聚集性事件。（2）员工因素：新职工入职进修实习人员。（3）新技术应用：环境、设施、物品等条件是否满足。（4）环境因素：旧病区改造，新病区使用，特殊时期应更关注医院感染风险。
7.专兼职院感管理人员应具备的基本能力（1）有敏锐的观察能力和风险识别能力，对临床科室的诊断、操作、新技术的应用，包括环境变化、人员变化等等，能够识别感染相关的危险因素。（2）具备感染病学、流行病学和统计学基础知识，通过日常监测和实地考察，能够准确判断感染病例，开展流行病学调查，并对病例和相关危险因素进行汇总、分析。（3）善于不断发现新的医院感染风险，如新技术的应用，环境的改变等。如新冠疫情期间的一些措施和流程在特定场所需要有一定的调整。（4）能够发动临床及相关科室人员参与感染预防与控制工作。
二、基于风险管理的感控实践1.医疗机构内存在的感染风险


2.术后肺炎(Postoperative pneumonia，POP)概述



3.POP流行病学特点



4.POP危险因素



从以上情况来看，危险因素繁多复杂，必须开展风险评估和风险管理， 确定高风险因素，才能提高防控效果。
5. POP感染防控实践以我院为例，神经外科是本省的重点科室，术后肺炎是影响患者转归的重要因素。因此，我们把它作为医院感染重点科室进行管理。


神经外科术后肺炎的感染风险因素包括麻醉、手术时间长、病情重、意识障碍、病房内侵入性操作多、呼吸机辅助呼吸等，非常多而且复杂。具体实践步骤如下：（1）确定术后肺炎风险点，从防控措施的落实情况（如下表所示），确定重点防控措施。（2）制定防控计划。


（3）明确小组人员职责，完善、修订感控工作制度及流程，强化培训。（4）明确POP重点管理措施，多措并举

• 规范麻醉喉镜的清洁消毒流程。
• 气管插管患者进行气囊压力监测。
• 口腔护理。
• 手卫生。
• 头胸抬高30～45°。
• 翻身拍背/排痰仪。
  

（5）明确简易呼吸器及喉镜消毒流程

• 由消毒供应室集中管理。
• 科室检查功能后，密闭存放。
  

（6）规范呼吸机部件的消毒措施
（7）落实MDRO感染防控措施

• 组建“携手圈”QC小组。
• 运用管理工具开展质控活动。
• 强化信息监测。
• 修订隔离标识。
• 完善工作流程。
• 落实岗位职责。
  

（8）加强床单位消毒执行率

• 完善物品配备。
• 开展操作技能培训。
• 保洁员、护理员分工落实。
  

（9）落实院科两级质控核查制度

• 建立督查机制和考核内容。
• 科室实时自查。
• 院感科随机抽查第三方人员的培训。
  

（10）定期反馈 包括监测信息及防控措施执行情况。（11）神经外科感控实践的实施效果


经过一系列的感染防控实践，神经内科在多重耐药菌防控执行情况、VAP防控执行情况均有显著提升，术后肺炎的发生率有效控制（由2.5%下降到0.8%），同时降低了平均住院日（由13.8缩短为10.89天）。
小结：李教授通过本院的一个案例，对风险评估的方法进行阐述。针对医院感染防控，只有识别风险，采取效应的防控措施，才能提升防控效果。首先，应认知和思考临床工作，确定医院感染监测的目标；然后利用医院感染监测信息，及时发现医院感染隐患；最终开展有效干预，改善工作流程，消除感染隐患，这也是感染管理防控实践的法宝。通过监测，识别感染风险，分析风险产生的原因，并采取针对性控制措施，调动医务人员参与感控工作的主动性，定期总结、分析、反馈，持续提升管理成效。

封面图片来自网络

图文：王小虾

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