【感染科普笔记2023-8-23】施毅丨少见病原体肺部感染的诊断思路（二）

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讲者丨施毅（南京大学医学院附属金陵医院）
整理丨李振欣（辽宁省肿瘤医院）
审核丨江云兰（安徽医科大学附属安庆第一人民医院）
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会

真菌是具有真核和细胞壁的微生物、大多数是由纤细管状菌丝构成菌丝体、低等真菌的菌丝无隔膜、高等真菌的菌丝都有隔膜、主要分为酵母菌、霉菌和双相型真菌。mNGS检测出了越来越多的罕见真菌、如何判定它们是致病真菌还是定植的真菌?有时候还真的是为难。

三、镰刀菌病的诊断与治疗（一）镰刀菌及镰刀菌病的流行病学镰刀菌(Fusarium)是一种条件致病菌、可以引起侵袭性或局限性感染、是第二大常见霉菌病。茄病镰刀菌、串珠镰刀菌和尖孢镰刀菌是最常见的致病菌。
镰刀菌最常感染人的皮肤和眼睛。北京同仁医院681例真菌性角膜炎：镰刀菌占57.86%(茄病镰刀菌最多见、其次串珠镰刀菌)。
近年来由镰刀菌引起恶性血液病、骨髓移植、实体器官移植、化疗等免疫抑制患者的感染逐渐增多、播散性镰刀菌病的预后差、多药耐药、难以治疗、死亡率高达到75%。
（二）镰刀菌感染的危险因素

• 免疫功能正常患者镰刀菌感染的危险因素：外伤或外来异物导致的软组织或粘膜受损(甲沟炎、足菌肿和角膜炎等)。吸入镰刀菌孢子(真菌性鼻炎和肺炎)。过敏性和免疫毒性疾病(如支气管哮喘、过敏性鼻炎和有机粉尘毒性综合征等)。
• 免疫受损患者镰刀菌感染的危险因素：在免疫力严重受损患者可引起播散性感染。长时间或严重的粒细胞减少、骨髓移植、移植物抗宿主病、类固醇皮质激素治疗、组织创伤等。
  

（三）镰刀菌感染的诊断方法ESCMID和ECMM联合指南：镰刀菌感染最优推荐诊断方法为：直接镜检、培养、组织病理学。
常见镰刀菌形态鉴定


镰刀菌核酸检测（灵敏度高、特异性好）

• 聚合酶链式反应(PCR)RT-PCR和qPCR可鉴定区分镰刀菌、曲霉、赛多孢菌属和毛霉；RT-PCR对镰刀菌检测的特异性100%；对茄病镰刀菌感染模型肺组织和血清标本的敏感性分别为93.9%和86.7%；对尖孢镰刀菌感染模型肺组织和血清标本的敏感性分别为87%和42.8%。
• DNA序列测定(TEF-1α、RPB1、RPB2)。
• 多位点序列分型(MLST)。
  

（四）镰刀菌病治疗的诊疗推荐强烈推荐伏立康唑或脂质剂型的两性霉素B用于侵袭性镰刀菌病的初始治疗。强烈推荐使用标准剂量伏立康唑静脉滴注、疾病控制后降阶梯至伏立康唑口服治疗。
四、肺隐球菌病的诊断与治疗（一）肺隐球菌病的诊断要点

• 分类学：属于担子菌门、隐球菌属、主要为新生隐球菌、格特隐球菌。
• 危险因素：警惕免疫功能正常者同样可以患病、往往无症状或症状轻微。
• 影像学：表现形式多样、可以很轻、小的结节、单发或多发、也可以引起严重感染、表现为大片实变(主要见于免疫功能低下的患者)。
• 实验室诊断：目前主要依赖隐球菌荚膜多糖抗原检测、以及分子生物学检测、如PCR、mNGS；病理组织学改变仍然是主要的确诊依据。
  

（二）肺隐球菌病的治疗要点

• 抗真菌治疗：最大的问题是氟康唑的剂量不足、给药方式不对(分次给药)。
• 剂量：氟康唑只用200-400mg/d、更不敢用负荷剂量(800mg)、国际共识可以用到1200mg-2000mg/次(中枢感染)。
• 方式：重症(中枢神经系统、肺炎)诱导治疗应首选两性霉素B的联合治疗、静脉给药。
• 伏立康唑：备选、不要作为首选用药。
• 围手术期：建议抗真菌治疗两个月、以预防远期可能发生的中枢神经系统感染。
• 疗程：抗真菌治疗6-12个月、根据患者的临床反应、以及免疫状态决定是否需要延长疗程。
  

未完待续……

封面图片来自网络

图文：王小虾

怡然自得3

学习了，谢谢老师分享。

Yuan@2022

谢谢老师分享，病原微生物学需要不断学习