麻烦各位老师帮忙看一下这是VAP吗？

小确幸

患者女，67岁，8月8日因“食用野生菌后出现恶心呕吐、腹痛及腹泻1+天”入住ICU，入院时体温正常，P115次/分、R33次/分、BP187/105mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音。8.8血常规：WBC24.03，N 86.40%，CRP 45.08；床旁CR示双肺未见活动性病灶；送检痰培养：弗劳地柠檬酸杆菌。入院时插入气管插管。
8月11日双肺呼吸音粗，闻及湿啰音，血常规：WBC 20.64，CRP：26.49。增加诊断：肺部感染。使用头孢他啶抗感染。
8月12日24小时T36-37.5℃，血常规：WBC 14.73，N 10.99。


8月13日24小时T36-37.5℃，血常规：WBC 21.19，N 67.20。改头孢他啶为头孢哌酮舒巴坦，拔出气管插管，咳白色稀痰，床旁CR：未见活动性病灶。
8月14日24小时T37-38.8℃，转入全科医学科时T 37℃，取痰培养（8月18日检出CRAB）。
8月16日体温正常，咳嗽咳黄色黏痰，血常规：WBC 21.16，N 15.72。
科室医生说患者入院时已经有肺部症状，且感染指标均高，痰培养阳性，所以不认为CRAB是致病菌。请问各位老师，这个该诊断为VAP吗？

吴晓梅

一、该病例只有气管插管，没有机械通气，不符合呼吸机相关性肺炎的诊断！
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》 （2018年版）
呼吸机相关性肺炎（VAP）：是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48小时后发生的肺炎，机械通气撤机拔管后48小时内出现的肺炎也属于VAP范畴。
二、8月8日与8月13日床旁CR均示双肺未见活动性病灶，所以肺部感染诊断依据不足。痰培养不是诊断肺部感染的依据，痰培养阳性：污染、定植、感染都有可能。
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》 （2018年版）
【临床诊断标准】
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断：
1 、发热，体温>38.0℃；
2 、脓性气道分泌物；
3 、外周血白细胞计数>10×109/L或< 4×109/L。
该病例不符合这个标准。

小确幸

吴晓梅 发表于 2023-8-21 11:44
一、该病例只有气管插管，没有机械通气，不符合呼吸机相关性肺炎的诊断！
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸 ...

非常感谢老师的解答，是我没有表述清楚，入院的时候气管插管后使用了呼吸机，转出ICU的时候才拔的管。

zhangyan117

这个确实是临床上经常遇到的问题，我们也常常因此而困惑，希望有专家老师给予指导，感谢小确幸老师带来的问题，谢谢！

小确幸

zhangyan117 发表于 2023-8-21 13:37
这个确实是临床上经常遇到的问题，我们也常常因此而困惑，希望有专家老师给予指导，感谢小确幸老师带来的问 ...

不客气的，很多复杂的病例医院感染诊断对于我这种新上路的来说确实很难判断，只有分享出来求助各位老师了

正直达人

路过学习了...............

天使的眼泪2197

路过学习了..........

apply

谢谢老师的分享，有时候遇到这种情况有时候不好判断，看到老师的解答获益匪浅，

2533

路过学习。。。。。。。。。。

缭绕

这个病人后来怎么样了？能否分享一下

小确幸

缭绕 发表于 2023-9-4 15:32
这个病人后来怎么样了？能否分享一下

患者症状逐渐减轻后，8月22日已经出院了。

缭绕

小确幸 发表于 2023-9-7 08:47
患者症状逐渐减轻后，8月22日已经出院了。

这个病人的气管插管时间应该不超过3天吧！有没有对CRAB进行抗感染治疗？

小确幸

缭绕 发表于 2023-9-7 08:51
这个病人的气管插管时间应该不超过3天吧！有没有对CRAB进行抗感染治疗？

气管插管有创呼吸机辅助呼吸共5天，针对CRAB加用了米诺环素胶囊口服。

初出的小羊

谢谢分享，路过学习

缭绕

小确幸 发表于 2023-9-7 17:03
气管插管有创呼吸机辅助呼吸共5天，针对CRAB加用了米诺环素胶囊口服。

非常感谢小确幸老师用心分享病例，这个病例拿来学习讨论可以有很多问题探索发现。
诊断上面，吴老师的依据非常充分，根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》，这个病人的单个CRAB结果不能考虑是VAP。
但是医生用米诺环素，我特地查了文献，米诺环素不是治疗CRAB的首选抗生素，且口服的话也很奇怪。可以说，不用抗生素，这个病人照样可以出院。
最后，从感控角度讲，不知您医院ICU的CRAB感染率和检出率是多少？是不是最近的流行菌株？这个您可以关注一下

耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌抗菌药物治疗的现状及进展.pdf (1.21 MB, 下载次数: 1)

2023-9-8 15:45 上传

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小确幸

缭绕 发表于 2023-9-8 15:45
非常感谢小确幸老师用心分享病例，这个病例拿来学习讨论可以有很多问题探索发现。
诊断上面，吴老师的依据 ...

非常感谢老师的解答和分享，那段时间段的鲍曼检出不多有两个，其中一个是污染菌，但是鲍曼一直是我们ICU检出和感染最多的菌，今年上半年鲍曼感染率15.38%检出率57.41%。我再仔细看了一下病例并且和管床医生沟通后他们解释使用米诺口服是主要针对患者的老年性尿道炎用的药。

紫陌红尘

VAP依据不足，VAP是呼吸机相关肺炎，影像学CR没有肺部的表现，3天来肺部没有明显的新的病灶证据，从感染指标或临床表现而言，也不支持有出现新的感染。关于CRAB，在临床表现好转，广谱抗菌药物的使用的情况下检出，往往定植的可能性大。

小确幸

紫陌红尘 发表于 2023-9-10 21:32
VAP依据不足，VAP是呼吸机相关肺炎，影像学CR没有肺部的表现，3天来肺部没有明显的新的病灶证据，从感染指 ...

非常感谢老师的解答，当时我们科室和临床医生讨论时，有老师就觉得之前未检出菌，后面检出而且鲍曼也是icu检出最多的，所有有老师认为就是VAP，经过老师们的解答已经解决我们的疑惑了

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学习了，谢谢老师们的分享

缭绕

小确幸 发表于 2023-9-11 08:21
非常感谢老师的解答，当时我们科室和临床医生讨论时，有老师就觉得之前未检出菌，后面检出而且鲍曼也是ic ...

谢谢小确幸老师，看得出是用心地关注病例，并且对本院ICU的耐药菌流行病学有清晰的了解。
谢谢ICU医生专业出身的紫陌老师抽空来这里指导，这个病例让大家又把VAP的诊断复习了一遍，学习了！