【感染科普笔记2023-8-20】黄巍峰丨抽“丝”剥茧， “探”源溯流

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讲者丨黄巍峰 （上海交通大学医学院附属第六人民医院）
整理丨宋慧敏（新乡市第一人民医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会
感染性疾病患者查找致病菌是抗感染治疗成功的关键。查找病原体是一项技术活，需要付出较长的时间，借助各种检验技术，付出很多的精力，也许努力付诸东流，也许柳暗花明找到感染的真凶。mNGS技术的出现，使得查找病原体的工作更高效、更精准。SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自上海交通大学医学院附属第六人民医院黄巍峰教授分享了利用mNGS技术查找感染“真凶”的故事，对每一位感染科医生肯定会有一些启示。



一、病案分享1.病例回顾

• 现病史：72岁老年女性，发热伴嗜睡2h入院。9月29号无明显诱因出现寒战高热，体温高达到40.2℃，伴有气促、反应迟钝、尿储留，不伴明显的咳嗽咳痰，无胸闷胸痛症状。
• 既往史：高血压、糖尿病史，服用二甲双胍片，血糖控制情况不清楚，高血压未规范化治疗，否认慢性病史、手术史。
• 体格检查：高热，体温40.2℃，心率125次/分，呼吸急促，39次/分，血压89/45mmHg。
• 体检检查：两肺呼吸音比较粗，可以闻及干湿罗音，未发现其他阳性体征。
• 辅助检查：C反应蛋白以及中性粒细胞显著升高，血气分析血乳酸轻度升高。胸部CT：左肺下叶及右肺炎症。
• 初步的诊断：肺部感染。
• 治疗经过：哌拉西林/他唑巴坦4.5克Q8H，磺达肝葵钠2.5毫克ih,qd抗凝，同时祛痰、营养支持等对症治疗。治疗第二天体症状有所缓解，但仍然发热，体温38℃，进行各种感染指标检测。9月30号，血培养结果：革兰阳性杆菌，给予外周血、尿液的mNGS快速检查，结果为未检出病原菌。
  

2.疑惑：血培养找到了细菌，可是外周血、尿液的mNGS没检出病原体，是mNGS漏检了吗？
3.探讨：在mNGS疑似背景报告发现了丹毒丝菌的9条拷贝序列。10月3日血培养结果：猪丹毒丝菌，无常规的药敏结果。虽然同样是丹毒丝菌株，但并不是猪丹毒丝菌。对培养出来的细菌株进行全基因组的测序测试，发现与鱼属的丹毒基因的覆盖率高达91.2%，通过进化树分析，也进一步验证该微生物就是鱼属的丹毒丝菌，主要是在鱼类养殖的一种新型病原体，引起鱼类严重的口腔溃疡坏死，以及鱼类的蜂窝组织炎。回顾患者的接触史，发现在患者右手的拇指尖上有一个红肿硬块，追问病史，发病前3天，患者处理虾贝时破了手指。对患者家里剩余的南美白对虾以及冰箱里冰块全部收集进行mNGS的检测，遗憾的是没有检出鱼属的丹毒丝菌。4.结果：根据临床实验室的培养结果确诊这是首例鱼丹毒丝菌感染人类的病例。对此菌株进行基因组的检测以及毒力基因的检测，发现它主要是荚膜蛋白和表面蛋白的表达较强，与已知的人感染猪丹毒丝菌是高度一致。参考猪丹毒丝菌的药敏试验，测试结果对亚胺培南、环丙沙星、哌拉西林以及头孢他啶显示为敏感，根据药敏实验结果继续对患者使用哌拉西林/他唑巴坦的治疗，入院后的第11天,血培养、mNGS都阴性，患者顺利出院。鱼丹毒丝菌是一种能造成人畜共患病的病原体，提示在未来可能要多一些思考。
二、新兴的病原体猪丹毒丝菌感染是一种已知的人畜共患疾病，它主要的一些临床症状，还是发热、疼痛以及寒战为主。通过检索鱼丹毒丝菌在website上检索词条都非常的少，主要还是一些鱼类基础研究的报道，没有关于人感染的报道。那么这个病例给我们带来的反思是如何把这个mNGS检验技术用好，mNGS与传统的培养结果出现分歧的时候，该如何去指导临床工作？如何在临床医生的协作下，能够更好地解读病例？
三、探索与反思在临床过程中，到底是以精准著称的mNGS更准确，还是传统的微生物培养更准确？它应该是多科室协作讨论的结果，多学科包括临床医生、检验科医生、mNGS公司医学部工作人员。对于每一个有意思的病例或存疑病例进行讨论，相信会给临床工作带来更多的收益。谈到新兴的病原体，就避不开新冠病毒，困扰三年之久的新冠，其实也是因为mNGS的检测才成功被发现的。
鱼属的丹毒丝菌是一种新型的人畜共患疾病，已经有非常多的研究告诉我们，在生活过程当中应如何进行防护，以避免感染。所以不同于传统方法的局限，mNGS可以更有效的检出新的病原体，它可以在成功救治患者的同时也给临床医生带来更多的收获和启示！

封面图片来自网络

图文：王小虾

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