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导尿管相关泌尿道感染监测登记表
住院号: 科室: 科 姓名: 性别:男 女 年龄: 岁
入院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日
诊断:
留置尿管时间: 年 月 日 拔管时间: 年 月 日
更换导尿管时间: 年 月 日 更换次数:
接受手术: 是 否
膀胱冲洗: 是 否 膀胱冲洗次数: 次/日
膀胱冲洗液选用种类:生理盐水 抗菌药物 其他
尿道口清洁:是 否
尿道口阻塞:从未发生 曾发生 次
抗菌药物使用天数:一联 天,二联 天,三联 天,四联以上 天
留置导尿管前最近一次尿常规结果:正常 不正常:WBC RBC 蛋白
是否发生泌尿道感染: 是 否
发生泌尿道感染时间; 无 有 年 月 日
拔管后是否进行尿常规检查:否 是 检查时间:
检查结果:正常 不正常:WBC RBC 蛋白
病原学检查:做 未做
送检时间: 病原菌:
主管医师: 填表时间: 年 月 日
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