【感染科普笔记2023-8-13】臧金成丨感控制度的制定方法与规范索引

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讲者丨臧金成（郑州大学附属洛阳中心医院）
整理丨周洋（无锡市中医医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会

制定感控制度对有效地落实感控基本要求、控制感控风险具有重要意义，是保障医疗安全强有力的制度保障。如何制定完善的制度，确保机制有效运行，并保持与时俱进是关键。SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会上，郑州大学附属洛阳中心医院臧金成教授通过介绍制度制定的背景和意义以及通过以制定重症医学科制度为例，向大家讲解了如何规范地制定感控制度以及规范索引，为日后同仁们在制定规范、科学、高效、与时俱进的感控制度提供宝贵经验。



一、制度制定的背景在《现代汉语词典》中制度的释义是：

• 在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范。
• 制定法规。
• 规定。
• 指规定品级的服饰。
• 制作。
• 制作方法。
  

从管理学上，制度也称规章制度，是国家机关、社会团体、企事业单位为了维护正常的工作、劳动、学习、生活的秩序，保证国家各项政策的顺利执行和各项工作的正常开展，依照法律、法令、政策而制订的具有法规性或指导性与约束力的应用文，是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。
二、制度的意义及相关要求1. 制度不是一劳永逸，要适时。2. 制度决定做什么，流程决定具体怎么做，流程是方便制度执行。3. SOP是更细化的流程和制度。4. 制度越复杂越容易犯错，不求大而全，要小而精。5. 别人的制度能用，但是一定要修改。6. 有文件要求明确要求的可以上墙，应急的，不容易记忆的，最重要是记在心里，落实在行动上的。7. 制度是规范指南的延伸和细化。8. 制度不谈细节，谈方向，科室也要有制度，我们来修改也可以。9. 流程是制度的具体体现。10. 流程和应急预案、SOP（标准操作规程）也可以叫制度，是要执行和有效力的东西。11. 都要装订成册。12. 要有格式。13. 预案要少要精，不要长篇大论，要实用，要粗不要细，百写不如一练，百练不如一实战。14. 及时修订，及时培训，不是面面俱到，抓主要矛盾。
三、以重症医学科为例介绍应该制定的制度（一）组织构架建立由科主任、护士长与兼职感控人员等组成的医院感染管理小组，全面负责本科室医院感染管理工作。具体执行上，参考以下文件：

• 医院感染管理办法。
• 病区医院感染管理规范。
• 重症监护病房医院感染预防与控制规范。
  

延伸制度：医院感染管理委员／医院感控委员会组织架构——红头文件。
（二）科室感染控制制度制定并不断完善ICU医院感染管理相关规章制度，定期研究ICU医院感染防控工作存在的问题和改进方案，并在诊疗、护理工作中落实。制定制度时，参考以下文件：

• 医院感染管理办法。
• 重症监护病房医院感染预防与控制规范。
  

（三）人员培训落实工作人员感染防控岗位培训和继续教育制度。所有工作人员均应接受医院感染防控相关知识和技能的培训。医务人员应向患者家属宣讲医院感染预防和控制的相关规定。培训的内容参考以下文件：

• 医院感染管理办法。
• 医院感染管理专业人员培训指南。
• 重症监护病房医院感染预防与控制规范。
• 病区医院感染管理规范。
  

延伸制度：医院感染培训制度。
（四）医务人员职业防护工作人员进入监护室要正确更衣、更鞋、戴帽子、医用外科口罩、手卫生；患有感染性疾病的医务人员，应避免直接接触患者。进行防护时参照一下文件：

• 隔离技术规范。
• 重症监护病房医院感染预防与控制规范。
  

延伸制度：医务人员分级防护制度。
（五）探视人员管理探视者进人ICU穿专用探视服，戴医用外科口罩，穿鞋套或更换专用鞋。探视服专床专用，探视日结束后清洗消毒。谢绝患有呼吸道感染性疾病的探视者。制度和执行上参考以下文件：

• 隔离技术规范。
• 重症监护病房医院感染预防与控制规范。
  

延伸制度：探视人员管理制度。
（六）标准预防在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应的隔离与预防措施。将感染、疑似感染与非感染患者分区安置；制度和执行上参考《医院隔离技术规范》。
（七）多重耐药菌防控多重、泛耐药菌感染或定植患者，单间隔离或可同类耐药菌感染或定植患者集中安置，并设接触隔离标识。护理多重耐药菌感染或定植患者时，宜分组进行，人员相对固定。制度和执行上参考《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指》。延伸制度：多重耐药菌医院感染管理制度。
（八）医院感染监测常规监测ICU患者医院感染发病率、感染部位构成比、病原微生物等，做好医院感染监测相关信息的记录。开展目标性监测，包括呼吸机相关肺炎（VAP）、血管导管相关感染（VCAI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）及多重耐药菌监测。每日临床三管评估和每周病情评定。早期识别医院感染暴发，实施有效的干预措施。制度和执行上参考《医院感染监测规范》。延伸制度：医院感染监测制度。
（九）环境卫生学监测开展环境卫生学监测。每季度对空气、物体表面、医务人员手和使用中的消毒剂进行监测，当怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建以及病室环境的消毒方法改变时，应随时进行监测。制度和执行上参考以下文件：

• 医院感染监测。
• 医院消毒卫生标准。
  

延伸制度：环境卫生学制度。
（十）三管感染监测及防控落实器械相关（VAP、VCAI、CAUTI）和手术部位感染的预防和控制措施。制度和执行上参考以下文件：

• 医院感染监测规范。
• 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南。
• 血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）。
• 医院感染预防与控制评价规范。
  

延伸制度：三管监测SOP和制度。
（十一）手卫生落实《医务人员手卫生规范》要求，所有工作人员均应按时机执行手卫生。配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂。制度和执行上参考《医务人员手卫生规范》。延伸制度：手卫生制度。
（十二）消毒落实物体表面、地面、诊疗物品、床单元和织物的清洁消毒，并完善登记。制度和执行上参考以下文件：

• 医疗机构消毒技术规范。
• 医院消毒卫生标准。
• 医院环境清洁消毒规范。
• 医用织物清洗消毒技术。
  

延伸制度：床单位消毒制度；终末消毒制度；织物清洗消毒制度。
（十三）空气净化空气消毒可采用开窗通风、循环风消毒机、紫外线杀菌灯或具备空气净化消毒装置的集中空调通风系统，作用时间符合说明书要求，并完善登记。制定制度和执行上参考《医院空气净化管理规范》。延伸制度：空气净化管理制度，相关登记本：空气消毒登记本；紫外线消毒登记本。
（十四）医疗废物医疗废物的处置应遵循《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物分类目录》的有关规定。制度和执行上参考以下文件：

• 医疗废物管理条例。
• 医疗卫生机构医疗废物管理办法。
• 医疗废物分类目录2021。
• 医疗废物行政处罚管理办法。
  

延伸制度：医疗废物物管理制度。
（十五）职业防护做好职业防护，发生职业暴露后，立即按流程处置，及时上报科室负责人和医院感染管理科，落实随访。制定制度和执行上参考以下文件：

• 医院感染管理办法。
• 医院隔离技术规范。
• 血源性病原体职业接触防护导则。
• 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则。
• 职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定。
  

延伸制度：职业暴露处置流程，制度，应急预案。
（十六）督导检查医院感染管理科专职人员对ICU医院感染预防与控制措施落实情况进行督查，做好相关记录，并及时反馈检查结果。

• 医院感染管理办法。
  

延伸制度：医院感染管理督导制度，相关表格。
感 悟:臧金成教授通过介绍感控相关制度制定的背景和意义以及通过以制定重症医学科制度为例，向大家讲解了如何规范地制定感控制度以及规范索引，为同仁们日后在制定规范、科学、高效、与时俱进的感控制度提供宝贵经验。

封面图片来自网络

图文：王小虾

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