【感染科普笔记2023-8-6】李敏丨感染性疾病和多重耐药菌的快速诊断技术与应用

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讲者丨李 敏（上海交通大学附属仁济医院）
整理丨唐和平/蒋述珊（重庆市云阳县中医院）
审核丨胡仁静（江南大学附属中心医院）
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会
感染/传染性疾病严重威胁人类健康，该类疾病的快速诊断成为一大难题。SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会上，来自上海交通大学附属仁济医院李敏教授，从感染/传染性疾病的背景、病原体检测技术现状分析、病原学诊断技术的提升及运用等多方面为我们讲解了感染性疾病和多重耐药菌的快速诊断技术与应用。



感染/传染性疾病威胁占全球公共健康威胁的60% (WHO,2019)；对经济增长和社会稳定构成了较大的威胁。当前，国家把加强感染性疾病诊治防控科研攻关体系和能力建设作为重要的抓手，进行全面布局；同时出台了各种相关政策，包括科技部支持突发传染/感染性疾病的诊疗性技术研发等。
一、感染/传染性疾病背景呼吸系统感染(Zhong jie Li. et al.2021)为WHO统计的主要死亡原因第四名，年死亡人数超3500万人；血流系统感染(ChunK, et al. 2015)：死亡率超过30%；中国死亡率为 66.7人/10万人；器官移植患者感染(Singh NC. et al. 2017)：感染是移植术后的首位死亡原因，术后一年内，由感染导致的死亡比例达到41%。
目前常规的检测方法不能满足临床对部分感染性/传染性疾病检测需求。常规培养方法局限性非常大，超过99%的微生物无法培养出来，导致临床约50%的感染性疾病病例无法明确病原学诊断。因为技术壁垒，造成临床微生物实验室和临床科室之间误解，服务能级不够。
二、感染/传染性疾病病原体检测技术现状分析检验技术进步能提高临床精准诊疗服务能级。检验学科是技术推进的学科，检验技术能推动学科发展，技术进步能提升诊断水平，解决临床很多诊疗问题，从而提高临床精准诊疗服务能级。
病原学诊断及药敏是精准抗感染治疗的前提和基础。临床常规的微生物检验方法具有相应的使用平台，传统培养技术及药敏方法是病原体快速生长培养鉴定的最基本方法，具有特异性，可做一些单克隆基础上的药物敏感试验，从而为临床提供服务。
快速及时的病原学诊断对挽救生命至关重要。目前能培养出的微生物比较少，但临床对于感染性疾病的病原学检出要求非常高。局部感染不及时诊治，很容易引起脓毒血症，在脓毒症发生前，有效抗生素治疗每延迟1小时，平均生存率将降低7.6%(3.6-9.9%)；因此在门急诊，快速、及时的病原学诊断，有效合理的抗感染治疗对挽救生命至关重要。
微生物实验室在政策导向下的机遇与挑战。国家医政医管局出台了相关政策，《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》中要求“充分发挥临床微生物检验在多学科抗菌药物管理中的作用。加强临床微生物实验室建设，加强临床微生物检验人才培养联合使用传统微生物学、分子生物学和免疫学检验方法，提高临床微生物检验能力。积极引进临床微生物新技术、新项目。”
三、快速诊断技术提升诊断水平快速诊断技术对快速单克隆鉴定有了质的飞越，成为实验室最常用的鉴定方法。1. 快速诊断技术：① 免疫学技术(G实验、GM实验、隐球菌荚膜多糖抗原、艰难梭菌毒素检测，呼吸道病原体9联检测……）。② 感染标志物检测。③ 核酸检测技术(核酸检测、耐药基因，分型，高通量病原体核酸检测，NGS……)。④ MALDI-TOF MS (时间飞行质谱技术)等。2. 组织损伤早期生物标志物：① 巨噬细胞产生促炎细胞因子如TNF、IL-1β、IL-6、P-SEP等。② IL-6刺激肝脏生CRP和补体蛋白，PCT等。③ 中性粒细胞常用生物标志物包括CD64、可溶性TREM- 1和CD11b以及HBP等。3. 快速区分感染或非感染：感染或组织损伤早期生物标志物检测比分子检测快。通过快速诊断技术，能快速区分感染或非感染，在诊断与鉴别诊断中发挥重要作用，医生可根据临床情况选择生物标志物进行检测。4. PCR检测节约时间：近几年，很多新发或再发的感染最主要是呼吸道感染，最常见的病原体是病毒。而病毒在传统方法中很难培养出来。目前认为分子检测是对不能培养的病毒检测的金标准。
四、免疫抑制(器官移植)人群感染病原学诊断技术及应用感染决定成败：器官移植的病人，感染一直是外科手术成败的一个非常重要的因素，需要临床医生与微生物实验室运用不同的方法，根据不同的场景来为临床提供诊疗服务。近几年外科手术突飞猛进，跟手术相关的感染，也一直制约着外科手术的展开，特别是免疫抑制患者的手术。
围手术期不同时期不同病原菌谱：围手术期、术后的病原菌谱是不一样的。在围手术期往往是手术中或供体携带的一些多重耐药菌所引起的一些感染，长期免疫抑制剂运用之后，可能激活一些潜伏的病毒或真菌的感染，再经过一段时间后免疫力低下出现机会菌或真菌的一些感染等。不同时期病原谱是不一样的，对于围手术期的一些多重耐药菌的感染，如：CRE、MRSA、艰难梭菌、曲霉菌等，微生物实验室需持续监测，并及时的为临床提供信息，让临床能及时诊断，精准用药，否则预后会很差，所以需要实验室提供一些快速的检测方法能够明确是何种病原菌及耐药情况分析。
既往惨痛教训：2017上海市多中心肾移植患者CRKP感染概况：肾移植术后9例CRKP感染患者中仅有2例病人存活；这些CRKP药敏均报告替加环素和多粘菌素敏感，但是使用后均无效，患者均在第一次检出肺炎克雷伯菌后3周内死亡。PFGE方法进行DNA图谱细菌同源性分析显示，9例病人有7人的CRKP是来源于供体。
因此需要移植前对供体快速筛查，需完善移植前对供体器官高毒力高耐药细菌携带的筛查，具体方法有：(1)对器官捐献者的医疗记录和社会行为记录进行评估(OPO)；(2)对器官捐献者进行检查(OPO)(术前感染常规检测)。临床要求：供体需要短时间移植，因此留给做检测的时间较短。（1）检测周期一定要短(1-2小时)；（2）灵敏度和特异度要高；（3）要检测到具体的耐药机制；临床对分子诊断的需求:精准、快速、有针对性，即时检测，即时报告，缩减病人等待时间，早诊断早治疗，为临床提供精准服务。
专家共识：《中国实体器官移植手术部位感染管理专家共识》(2022版)中提到”分子诊断新技术应用于移植感染，对于经典病原学诊断方法阴性、经验性治疗失败、不明原因的重症感染、疑似新发或特殊病原体感染、MDRO和混合性感染的病原体诊断，建议各移植中心根据自身条件，采取以mNGS和POCT为代表的新型诊断技术，以早期、快速和准确地对感染病原体进行诊断。”
宏基因组测序(mNGS)：微生物分子诊断新技术—宏基因组测序(mNGS) 是全面分析来自样本的微生物和宿主遗传物质(DNA和RNA)的方法，具有快速、客观、通量高、特异性好、灵敏度高的优点。
微生物分子诊断新技术：第3代数字PCR (2013年)大规模单分子扩增实现核酸分子拷贝数的直接绝对定量，对监测以及评估临床预后是较好地参考。
总 结

• 感染性疾病病原学诊断是有效治疗的关键，多种检测技术联合应用提高诊断精准性；
• 免疫低下人群对于医院内常见病原菌普遍易感，同时也要警惕各种机会感染病毒的感染；
• 免疫低下人群自身防御病原体感染能力差，一旦感染，预后差；
• 对重点人群的早期快速，精准诊断和随访监测对临床诊疗和患者预后具有重要意义；
• 靶向定性/定量核酸检测及非靶向NGS检测对感染性疾病病原学诊断具有重要的临床应用价值；
• 加强对院内感染的防控，为患者创造更安全的院内环境；
• 及时诊断和治疗各种病原体感染，提高患者预后。
  

感悟随着快速诊断技术的不断发展，通过灵活的运用于临床，大大的提高了检测效率，能更好的助力感染性疾病的诊治，为临床服务，守护患者健康。在我们的日常工作中，也应该时刻总结经验，提高创新意识，发展创新技术。

封面图片来自网络

图文：王小虾

小臣臣

已学习；现在医保的各种政策会严重阻碍医院的发展；这些技术对很多医院很多都是做不起系列

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小臣臣 发表于 2023-8-7 14:38
已学习；现在医保的各种政策会严重阻碍医院的发展；这些技术对很多医院很多都是做不起系列 ...

快餐时代，快速诊断技术一定会越来越成熟的。

LJMX0211

谢谢老师分享，长知识啦