医院感染病例报告表

陈占琴1

一、一般情况：
病人编号        病历号           姓名         性别        年龄        （岁   月   天）
入院诊断：1、                    2、                        3、                     
二、医院感染情况：                                 入院日期：      年     月      日
医院感染     存在    不存在                        感染日期：      年     月      日
医院感染诊断：1、                  2、                     3、                     
病原体：1、                        2、                     3、                     
三、医院感染危险因素（选择项）：
泌尿道插管         是       （泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前   是  否）       否
动静脉插管         是       （动静脉插管日期在血液感染日期之前     是  否）       否
使用呼吸机         是       （使用呼吸机日期在肺部感染日期之前     是  否）       否
气管切开           是       （气管切开日期在肺部感染日期之前       是  否）       否
血液透析           是           否               免疫抑制剂          是           否
肾上腺糖皮质激素   是           否               放射治疗            是           否
化学药物治疗       是           否                  手术    Ⅰ    Ⅱ    Ⅲ    未手术
        四        抗医院感染药物敏感试验（MIC法）
（敏感记S    耐药记为R    中敏记为I）
G-菌名称：                                          G+菌名称：                                       
阿米卡星                    阿莫西林/克拉维酸钾        庆大霉毒筛选实验           克林霉毒
庆大霉素                    氨苄西林/舒巴坦        阿米卡星                   红霉素
亚胺培南（泰能）            哌拉西林/他唑巴坦        庆大霉毒                   奎奴普丁/达福普丁
美洛培南                    多粘菌素        妥布霉素                   呋西地酸
头孢唑林                    复方磺胺
头孢他啶                    氯霉素
头孢噻肟                    环丙沙星
头孢吡肟                    左旋氧氟沙星        头孢西丁                   吗啉噁酮（采福适）
氨苄西林                   莫匹罗星
青霉素                     高浓度莫匹罗星
苯唑西林                   呋喃妥因
氨曲南                      莫西沙星        阿莫西林/克拉维酸钾        环丙沙星
氨苄西林                     四环素        复方磺胺                   利福平
哌拉西林                           甲氧苄胺嘧啶               四环素
        替考拉宁                   万古霉毒
五、抗菌药物使用情况（选择项）：
抗菌药物使用         是           否
目的：治疗药物（      ）         预防用药（      ）            治疗+预防（      ）
联用：一联             二联             三联                四联及以上            
治疗用物是否细菌培养：        是          否
围术期使用抗菌药物：          是          否
抗菌药物名称             当日使用总剂量                给药途径
1、
2、
3、
六、转归情况
愈后：好转      治愈     未愈      死亡         与死亡的关系：直接     间接     无关
                                                                                       
科别：          填报者               填报日期       年       月     

吴晓梅

如果医院有院感监测软件的就不需要报告卡！

个人愚见：院感科尽量减轻临床的负担，如果还要人工报卡的，这个报卡尽量简单一点。

比如：

1.您这个就是医院感染报卡：为什么还要选择医院感染存在、不存在？

2.医院感染危险因素：医院感染危险因素就是和本次感染有关的危险因素，所以如果选择是，那肯定泌尿道插管日期、动静脉插管日期、使用呼吸机日期在感染日期之前 ，要不然就无关了。

3.手术还有Ⅳ类切口。

4.药敏试验：散发院感病例要求是24小时内上报，24小时内培养还没有出来。

5.转归情况：散发院感病例要求是24小时内上报，怎么填转归？

禅静思语

建议使用表格，观看效果会好一些。
另外，建议按2楼老师的建议进行修订。
感谢分享

小猴子波波

临床需要上报的东西太多，若没有信息化，建议为临床减负