【感染科普笔记2023-8-4】王辉丨血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识

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主讲丨王辉 （北京大学人民医院检验科）
整理丨老桂诗（佛山复星禅诚医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会
血流感染是指患者血培养阳性而且有全身感染迹象，可为原发性，也可继发于其他部位的感染，它是临床常见的感染类型之一。据统计，脓毒症或脓毒症休克患者中，有40%是由血流感染引起的，而ICU感染患者中，有约20%是血流感染。血流感染的快速、准确诊断是控制病情发展的关键因素，随着实验技术的快速发展，诊断血流感染的手段也越来越多，但血培养至今仍是诊断血液感染的“金标准”。目前临床上血培养适应症掌握不准、标本采集不规范、流程不合理、效率低下、结果研判解读水平不足等情况仍较普遍存在，有鉴于血培养技术在血流感染诊断中的重要性，中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会，中华医学会检验医学分会临床微生物学组，中华医学会微生物学和免疫学分会临床微生物学组2022年2月份联合发布《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》 ，该专家共识是在71位业内专家的努力下，参考国内外超过110篇文献资料，经过多轮讨论最终定稿。在SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自北京大学人民医院的王辉教授对该专家共识从以下七个方面做出了详细的解读。



一、术语1. 套：指从一个穿刺部位抽取血液，分别注入一个或多个血培养瓶（通常包括需氧瓶和厌氧瓶）。规范的血培养送检，要求每次2套4瓶。在计算阳性率与污染率时，使用套来计算。2. 阳性率：指单位时间内（如每月、每季度、每年）血培养阳性套数与血培养总套数的比值。3. 污染菌：从血培养中分离到，可能是标本采集或转运过程中进入培养瓶的非致病微生物。常见污染菌包括痤疮丙酸杆菌（痤疮皮肤杆菌）、微球菌属、芽孢杆菌属（不包括炭疽芽孢杆菌）、凝固酶阴性葡萄球菌（不包括路邓葡萄球菌）、气球菌属、棒杆菌属（不包括杰氏棒杆菌）等。4. 污染率：单位时间内（如每月、每季度、每年）血培养污染套数与血培养总套数的比值。5. 监测血培养：免疫功能严重受损患者（粒细胞缺乏、肿瘤化疗等）尚未出现菌血症临床表现，而为预防或抢先治疗进行的血培养。建议基于个体化评估结果，实施检测性血培养，如免疫低下患者有菌血症病史等。6. 阳性报警时间（time to positivity, TTP)和差异报警时间（differential time to positivity, DTTP)：在连续监测血培养系统中，从采血培养到仪器报警的时间是TTP。判断导管相关性血流感染时，经导管和经皮肤同时采血，如果有同一种分离株分离，则后者TTP与前者TTP的差为DTTP。7. 直接药敏试验 ：血培养瓶报警后，使用阳性血培养液直接进行纸片法药敏试验。8. 培养假阳性：血培养阳性报警，而涂片染色未见细菌，转种未生长。通常由过量血细胞呼吸作用导致。9. 临床假阳性：实验室报告了血培养阳性和菌种，临床确定是污染而不是感染。10.  假菌血症 ：血培养有污染菌生长，误认为其导致了菌血症；或临床表现类似菌血症，后被排除。11.  随访血培养（follow-up blood cultures, FUBC) 为评估治疗效果而进行的血液培养。
二、血培养适应症（一）为临床诊断目的1. 基于成人患者临床表现和临床诊断（1）急诊患者：建议Shpiro标准做为血培养适应证。（2）住院患者：建议Sepsis-3标准[4]:SOFA评分（升高≥2)作为血培养适应证。（3）资源不可及时：建议用qSOFA评分：具备以下2～3项标准时，建议进行血培养：①精神状态改变（格拉斯哥昏迷评分<15)；②呼吸频率加快（≥22/min)；③收缩压降低（≤100mmHg)。（4）以下表现建议进行血培养：不明原因发热、特征性发热、发热伴特征性表现。（5）以下表现不建议进行血培养（强调）：免疫力正常社区患者的轻度发热、术后1 h内的发热、孤立的发热 (只出现一次的发热）、原因明确的非感染性发热（包括药物热）、长期护理机构大多数居住者的轻度临床表现。
2. 非特异性感染标志物：降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP）判断是否进行血培养时，不建议单独依据感染标志物进行决策。3. 成人血培养阴性后的重复检测：如果病情持续或加重，临床始终考虑或不能除外菌血症，首次血培养阴性48～72h后，建议隔1～2 d重复进行1～2次血培养，每次2套4瓶。4. 成人患者CRBSI：明确了建议血培养的具体情况。同时考虑CRBSI时，要配套采集血培养，一个经皮采自外周静脉，另一个经导管采集；对多腔导管，应从所有腔中采集。不建议单独采集经导管血培养。5. 成人患者真菌感染、分枝杆菌感染、厌氧菌感染的血培养（1）如下临床诊断时，建议进行真菌血培养。包括：BSI(考虑酵母样真菌、丝状真菌和双相真菌）、CRBSI(考虑酵母样真菌）、心包炎和心肌炎、免疫受损患者会厌炎和声门上炎（考虑曲霉、其他丝状真菌）、免疫受损患者肺部感染（考虑镰刀菌属、荚膜组织胞浆菌）、烧伤创面感染（考虑念珠菌、曲霉、镰刀菌、链格孢、接合菌）、手术部位感染（考虑念珠菌）、皮肤和皮下组织真菌感染（考虑申克孢子丝菌、地霉、马拉色菌、接合菌）、自体瓣膜心内膜炎且患者吸毒或有严重基础性疾病；人工瓣膜心内膜炎；新型隐球菌脑膜炎或肺炎。（2）确诊结核感染或非结核分枝杆菌（NTM)感染，疑似血行播散，或突发脓毒症状态或SIRS状态，不能用其他原因解释，建议进行分枝杆菌血培养。（3）有血培养适应证时，强烈建议常规进行厌氧菌血培养。
（二）为临床治疗目的下列情况建议进行随访血培养，以确定治疗效果和停药时机。具体包括

• 血流感染/菌血症确诊的患者，在升级或停止使用抗微生物药物之前；
• 对危重症患者持续不稳定状态，在继续、升级或停止使用抗微生物药物之前；
• 高度疑似或确诊的血管内感染者，确诊CRBSI但不能拔管者，感染灶不能去除者；
• 免疫受损患者持续性菌血症；
• 持续性金黄色葡萄球菌或路邓葡萄球菌菌血症，持续性多重耐药/泛耐药革兰阴性菌菌血症，持续性念珠菌菌血症，隐球菌菌血症，持续性非结核分枝杆菌菌血症。
• 对其他特定病原，一般不建议2～5d内再次进行血培养。为临床治疗目的进行血培养，建议成人每次采集1～2套；间隔时间个体化，考虑每天、隔天、隔两天等不同方式，金黄色葡萄球菌和念珠菌，建议隔天采集。
  

（三）为临床预防目的对异基因造血干细胞移植（aHSCT）如下临床状态，不建议常规进行监测血培养：

• 受者留置中心静脉导管，无临床表现；
• 移植过程中，无临床表现；
• 受者用糖皮质激素治疗期，无临床表现，对联合免疫缺陷病、非aHSCT的粒缺持续状态、实体器官移植后不稳定期、实体肿瘤放疗或化疗期、无脾且免疫低下的情况，目前证据不足，不建议常规进行。
  

三、标本采集1.人员：由护士或医师采集，建议有条件的医院组建专职采血小组。2.培训：应制定标准化操作规程和步骤清单，并对采集人员进行培训。3.评价：微生物学实验室工作人员应定期或不定期对血培养送检合格率进行评价，并及时反馈。血培养送检合格率评价包括：标本标识，送检血培养瓶的种类、数量、有无破损、采血量、送检时间及污染率等。控制污染率≤3%。一旦污染率超过标准，应及时从手卫生、采血过程等多方面综合查找原因，并及时与临床医护人员进行沟通、必要时进行再培训。4.采血时机：一旦怀疑患者为血流感染，应在抗微生物药物使用之前立即采集血培养标本；对已使用抗微生物药物的患者，建议在下一次应用抗微生物药物之前采集标本。5.采血量：是影响血培养阳性率最重要的因素，保证足够血量可以采用双侧穿刺每侧2瓶（需氧瓶+厌氧瓶）。一般每瓶8～10ml血液，禁止过少或过多，当每瓶血液少于5ml时，可能会出现假阴性或微生物生长延迟，当每瓶超过10ml时，可能会因为白细胞产生了大量的本底CO2,而造成培养假阳性。6.随访血培养：一般按规范采集2～3套血培养后2-5天不必重复进行。在以下情况，须再次采集：(1)感染性心内膜炎；(2)骨髓炎；(3)金黄色葡萄球菌菌血症；(4)念珠菌菌血症等。7.穿刺点：选择外周静脉进行穿刺采血。切忌在静脉输液侧肢体采集血培养。如果患者输液无法停止，应在对侧肢体采集血培养标本。脐带血血培养血量为1ml,直接注入需氧血培养瓶或儿童瓶，不常规进行厌氧培养。极特殊情况可以选择动脉穿刺采血，动脉血在污染率和检测敏感性方面与静脉血相似。
四、分析中检测主要内容（一）人员资质和能力要求（二）性能验证和质量控制：配合临床微生物检验行业标准，强调性能验证和质量控制

• 全自动血培养系统的性能验证应在新系统投入使用前、系统主要部件故障、系统整体更新或升级后进行，评估与全自动血培养系统配套使用的血培养瓶以及相应的自动化监测设备是否能在规定时间内检出临床常见微生物（包括需氧菌、厌氧菌、苛养菌、酵母菌等）。
• 标准菌株、质控菌株及经过明确鉴定（质谱或DNA序列分析确定）的临床菌株均可用于对全自动血培养系统的性能验证。验证方案和可接受标准应遵循行业标准。
• 血培养检验流程的质量控制环节应包括：各类培养基（平板/肉汤）、染色试剂、鉴定和药敏试剂等有明确的质控要求、频次和记录。全自动血培养仪配套的血培养瓶无需常规室内质控。非配套培养瓶除符合国家市场管理准入要求外，实验室使用前须完成性能确认；更换试剂批号时使用质控菌株进行血培养瓶质量验收，以符合性能要求。
  

（三）检验流程血培养阴性报告程序，建议报告内容

• 血培养经XX天细菌/厌氧菌/真菌/分枝杆菌培养阴性；
• 一般自动化仪器细菌培养设定周期为5d、真菌14d、分枝杆菌42d；手工法细菌培养一般周期设定为7d、真菌14d、分枝杆菌8周。
• 基于流行病学和临床表现需要考虑的特殊病原体（如荚膜组织胞浆菌、巴尔通体等），建议延长培养时间。
  

五、分析中问题处理:血培养假阳性和假阴性的处理（一）血培养“假阳性”的辨别血培养仪阳性报警，但培养液一般涂片染色和/或培养结果为阴性，到底是不是假阳性？

• 血培养的特殊性：包括培养瓶转运和上机时间、染色背景和病原体染色特点、培养条件等都可能影响涂片和培养的检出率。
• 辨别方法：仔细观察培养瓶和生长曲线，增加染色方法和特殊培养条件，必要时进行相关抗原、抗体或分子生物学检测等。
• 开展相关研究并注意总结，持续提高检出能力。
• 应注意观察生长曲线的特点（不同自动培养系统的算法、形式可能不同），比如需氧瓶报阳曲线如果无明显“抬头”一般为假阳性。链球菌到了平台期，信号会衰减，特别是肺炎链球菌表现更加明显。
  

（二）血培养“假阳性”的可能原因包括

• 采血量过多，或与患者疾病相关（如骨随增殖性疾病，白细胞增加）。
• 培养时间、染色方法的不足导致的“假”阳性。①少数微生物有抗原检测，如肺炎链球菌、新型隐球菌、淋病奈瑟菌等。②另外可以考虑分子生物学检测方法，如针对细菌16SrRNA、针对真菌内部转录间隔区等进行广谱PCR检测，甚至可以考虑宏基因组下一代测序（mNGS)检测。
• 非典型病原体导致的“假”阳性。人型支原体可致产后脓毒症，肺炎支原体也可引起血流感染，其他像立克次体、巴通体、柯科斯体等常规革兰染色均不易着色。
  

六、分析后相关工作和结果解释主要内容

• 阳性血培养瓶的保存及销毁。
• 三级综合医院血培养在所有培养标本中的占比，标本合格性分析。
• 聚集性事件和暴发。
• 污染率计算、阀值。
• 结果解释（1）临床解释须结合基本文献、循证医学证据、患者表现和治疗反应等。（2）临床解释时，须明确说明血培养是细菌性感染、真菌性感染及血流感染诊断的金标准。建议血流感染、导管相关性血流感染、感染性心内膜炎等诊断要符合诊断标准。（3）解释时向临床说明确定感染灶的意义，给出确定感染灶的检查建议，如影像学和PET-CT。向临床说明播散感染的风险，并说明具体菌种播散的特点，重点是金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、布鲁菌和念珠菌属等。（4）建议对少见菌的解释内容包括：菌种名称、报告信息（如报警时间）、微生物学特点、自然分布、流行病学特点、临床特点，并结合该患者情况给出解释和具体建议。
• 血培养阳性时用药建议（1）建议明确责任——治疗以医师和药师为主，治疗和用药事宜请咨询医师和药师；微生物学实验室可以解释药敏试验结果。（2）如果需要给出用药建议，建议先明确分离株致病性。（3）如果分离株是明确的污染菌，不建议应用抗微生物药物。对分离株已明确是天然耐药，不建议应用对应抗微生物药物。（4）确定用药建议时，建议根据菌种、文献资料（如临床实践指南、热病手册）、患者情况(包括治疗反应）等综合考虑。（5）建议在药敏试验结果明确后、其他诊疗证据明确后，动态调整。
• 结果的不确定性和矛盾性（1）解释结果时，建议主动告知临床血培养技术可能的不确定性及其影响。如病毒血症、多微生物血流感染、免疫低下状态等临床情况。如抗微生物药物影响、采血体积、送检和培养、方法学评价如灵敏度等技术情况。（2）只采集单瓶或一套血培养瓶产生的阳性结果不能判定为感染或者污染，建议结合原发感染灶或迁徙性感染灶的临床表现、采集后治疗效果等，确定感染或污染。（3）多次血培养为阳性，但先后检出细菌不同，建议及时和临床医师沟通并重复采血培养。如果多次血培养的阳性结果不同，但都有明确临床意义的病原微生物，则应高度重视，建议与临床沟通结合病史共同分析结果。肠道较大创面、开放性化脓性感染、生命未期等情况继发菌血症，会有多种微生物感染，血培养前后结果可能不同。（4）血培养阴性，但临床怀疑仍有病原菌感染时，建议重复送检血培养，并采取替代检测方法。如考虑是病毒血症或苛养微生物时，可采用免疫学检测、分子生物学检测等方法直接检测血液样本。
  

七、分析后会诊和诊断标准血培养结果是明确疾病性质的前提，是制定抗感染治疗方案的主要依据及决定治疗强度的重要依据。会诊时应着重解决以下几个问题：是否感染？哪里感染？病原菌是什么？耐药性如何？病情严重程度如何？
总结：虽然目前检验技术日新月异，但对于血流感染、脓毒症等疾病诊断，血培养仍然无可替代。通过王辉教授对《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》的解读，从基础概念、定义到临床常见问题的处置等都给出了专业的意见。让我们厘清了很多血培养技术的相关概念，掌握临床应用要点及需特别关注的问题点及解决思路。希望可以帮助业内同仁共同提升血培养送检质量，优化血培养流程，提升血培养效率，同时能临床-微生物-药学等多学科有更良好的沟通，共同提高血培养结果“临床解读”效果，更好的帮助患者从经验性治疗，走向个体化治疗、目标治疗、精准治疗。

封面图片来自网络

图文：王小虾看

i紫晶

《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》这个专业指导对临床非常有帮助，谢谢分享！保证足够血量可以采用双侧穿刺每侧2瓶（需氧瓶+厌氧瓶），这条执行起来临床有时存在困难。不知各位老师们有何高招？

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