【感染科普笔记2023-7-26】胡付品丨实验室因地制宜，携手共克CRO

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讲者丨胡付品(复旦大学附属华山医院抗生素研究所)
整理丨万艳春（江苏省淮安市第一人民医院分院）
审核丨王玉兰（佛山复星禅诚医院）
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会








碳青霉烯耐药细菌（CRO）是当前关注的重点耐药菌，碳青霉烯耐药已经成为全球公共卫生最严重的挑战。CRO的临床治疗非常困难，需要实验室提供更多药物的药敏试验和更快的诊断方法，而实验室如何根据自身条件选择不同的CRO检测方法，充分发挥细菌耐药监测工作最大价值，是目前实验室在应对CRO方面面临的挑战。在SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会上，复旦大学附属华山医院抗生素研究所、国家卫健委抗生素临床药理重点实验室的胡付品教授为我们介绍了实验室如何因地制宜，携手临床共克CRO。

一、CRO现状及实验室检测方法

碳青霉烯耐药细菌（CRO）是当前关注的重点耐药菌，碳青霉烯耐药已经成为全球公共卫生最严重的挑战。研究表明，中国碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）感染患者中未经校正的30天全因病死率为19%，美国和南美的患者病死率更高，如果发生血流感染其病死率会更高。初始有效的抗感染治疗是避免CRKP死亡的唯一独立因素，这就需要实验室尽早确认CRE/CRO，药敏试验加做可能有效的药物。CRO的临床治疗非常困难，对实验室提出了更多要求和挑战，需要更多药物的药敏试验和更快的诊断方法，实验室与临床的沟通需求从来没有像现在这样迫切。

CRO的感染治疗首先建议做新药的药敏试验，如果新药药敏试验无法进行或没有这些新药提供，就需要做联合药敏试验。在进行联合药敏试验前，应先进行单药的药敏试验，优先选择敏感的抗菌药物进行联合（见表1）。

表1 CRO联合药敏试验抗菌药物组合推荐



注：头孢哌酮-舒巴坦药敏试验判断标准为：MIC≤16mg/L为敏感，32mg/L为中介，≥64mg/L为耐药。

联合药敏试验的方法由高级向低级排列，包括联合时间-杀菌曲线试验（正高级条件）、肉汤微量稀释棋盘法-金标准方法（副高级条件）、纸条堆叠法/纸条交叉法（中级条件）、纸片扩散法联合药敏（初级条件）、纸片扩散法联合药敏-纸片堆叠法（初级条件）、肉汤纸片洗脱法（初中级条件），应用正确的操作方法判断抗菌药物联用后是协同、相加还是拮抗作用，以协助临床选择有效的药物。

二、碳青霉烯酶检测方法

产生碳青霉烯酶是肠杆菌目细菌对碳青霉烯类药物最主要的耐药机制。

碳青霉烯类耐药的不同菌株及来源耐药机制不同，治疗方案不同。研究表明，我国临床分离CRE中碳青霉烯酶分布特征总体以KPC酶为主，大肠埃希菌主要产NDM金属酶，肺炎克雷伯菌成人株主要产KPC酶、儿童株产KPC、NDM、OXA-48型酶；产KPC或OXA-48菌株对头孢他啶-阿维巴坦100%敏感，产NDM菌株则对头孢他啶-阿维巴坦100%耐药。



不同条件实验室应选择不同的方法。条件一般的实验室可以选择改良碳青霉烯酶灭活试验、酶抑制剂增强试验两种碳青霉烯酶表型检测方法，有条件的实验室可以选择免疫层析技术、GeneXpert：核酸检测技术代表两种碳青霉烯酶基因型检测方法。

实验室最常用的两种碳青霉烯酶表型检测方法：改良碳青霉烯酶灭活试验、酶抑制剂增强试验，检测结果比较各有优势（见表2）。检验人员应该熟悉每一种检测方法，当结果出现异常或不能理解时，应考虑是否为方法学选择问题。酶免疫层析法检测碳青霉烯酶采用五步法，操作比较简单，时间也只需要半小时左右，但缺点是价格较高。

表2 两种碳青霉烯酶表型检测方法比较



注：A类酶：KPC；B类酶：NDM；D类酶：OXA-48。




《肠杆菌目细菌对碳青霉烯酶的实验室检测和临床报告规范专家共识》指出，不同检测方法，不同结果报告（见表3）。在实际工作中，实验室人员应加强与临床医生的沟通和指导，充分考虑临床可能遇到的问题，积极开展适合的碳青霉烯酶检测和药敏试验，摸索适合低资源的国家或地区的现有药物治疗方案，治疗过程中还要考虑基因可能发生的突变带来的耐药谱变化。

表3 碳青霉烯酶检测结果报告及解释参考



小   结

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  碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌流行播散形势严峻，其中以肺炎克雷伯菌为代表，细菌快速突变导致治疗失败，需要快速更新知识，以免被细菌落下太远。
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  需要因地制宜，选择合适的方法应对感染。积极主动与临床进行沟通，发挥细菌耐药监测工作最大价值；积极药敏试验、联合科研、流行病学调查研究；当CRO的变化超越了指南，首先考虑临床的困难。
  

封面图片来自网络

图文：王小虾

杂草敏

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月亮阡陌

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xudongmei1111

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liuyurong69

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c陈思s

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