【感染科普笔记2023-7-23】沈曙铭︱口腔门诊诊疗与MRSA感染病例报告

nionline

讲者丨沈曙铭(北京大学口腔医学院)
整理丨刘娜（威海市立医院）
审核丨吴怀英（聊城市第三人民医院）
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会

口腔与鼻窦相邻，口腔的血管极为丰富，同时口腔内含有大量的微生物，口腔操作时有可能导致MRSA感染，造成严重后果。那么口腔MRSA耐药菌在何种情况下发生，诱发因素有哪些？诊疗过程中有哪些启示？应该如何做好口腔多重耐药如MRSA感染防控？在SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会上，北京大学口腔医学院沈曙铭教授通过案例为我们逐一解读。



一、口腔MRSA感染案例及诊治启示案例一：美国口腔颌面外科杂志牙髓治疗耐甲氧西林菌葡菌感染，引起多系统的并发症案例。

• 主诉：54岁男性患者15号牙龋坏疼痛，接受牙髓治疗前后没有用过抗生素。
• 诊疗经过：①两天后患者治疗区域出现肿痛，检查发现，龋牙应拔除。拔除牙齿时看到前庭沟波动感，脓肿切开引流。患者自述无高血压病史， 有糖尿病未坚持治疗。②患者疼痛持续，加重两天后入院治疗。查体：体温正常，血压高180/100mmhg，白细胞14000/ml，血糖高23mmol/L，左颊和颌下区肿胀很明显。入院后用青霉素、灭滴灵，全麻下局部切开，在颌下区放置四根引流管，进行降糖、降压治疗。③术后第二天患者感觉胸痛、呼吸困难，氧饱和降到70%，紧急进行对症处理转ICU。胸片报告肺部感染严重，给予气管插管。分泌物和血培养结果回报MRSA感染，对症治疗五天口腔状况缓解，但肺部病变未改善，出现呼吸窘迫综合征，进行气管切开高浓度氧疗。④术后十天出现气胸、急性肾功能衰竭。怀疑有急性细菌性心内膜炎，心电图有改变，提高抗生素级别，静脉应用万古霉素。患者右手拇指食指末梢端色泽灰暗，会诊认为脓栓致血运差。脑部影像学显示脓栓导致脑梗，血培养为沙雷氏菌感染，诊断为脓毒血症。血糖持续11-16mmol/L，对症治疗效果不好。⑤住院第53天，气管切开部位有鲜红色泡沫溢出，氧分压降到40mmHg，手术探查从气管中取出巨大血块，输入红细胞2000CC。术后患者临床症状明显改善，各项指标趋于好转，肺肾功能相对稳定，口腔感染部位修复。⑥患者出院两年后复查，恢复情况超过预期，血糖控制情况较好，部分肢体后遗症。
• 要点讨论：①糖尿病是导致本案例伤口愈合不佳，手术效果不良的重要相关因素。糖尿病人血管内皮受损伤，相关营养物质难输送，口腔医务人员需要高度关注。②患者第一次牙髓治疗时，MRSA已存在深层口腔组织内，MRSA感染导致严重局部和全身毁灭性感染、系统性栓塞 。③患者健康生活方式长期依从性差，全身健康维护差，导致从常规牙髓治疗发展成复杂耐药菌感染多脏器病变的全身治疗、住院时间长。该病例提示医生评估病人时，应当多询问病史、做相关扩展检查，评估风险。
  

案例二：美国口腔颌面外科杂志报告，上颌窦提升植骨术以及牙种植相关耐甲氧西林金葡菌鼻窦炎案例。

• 主诉：82岁女性，耳鼻喉科转口腔颌面外科。长期MRSA耐药鼻窦炎，免疫功能减退、高血压、抑郁症，甲状腺功能减退、骨关节炎等。
• 诊疗经过：①慢性鼻窦炎治疗20多年，使用过多疗程抗生素，曾经做鼻窦外科手术。②1997年上颌骨萎缩、无牙颌，接受自体骨加生物活性材上颌窦提升植骨术，植入11个种植体。种植手术后鼻窦炎情况恶化，影响多个窦腔，抗生素治疗效果不好。③2002年行双侧内窥镜筛窦切除术，将上颌窦造口、蝶窦切开，额窦探查。手术后早期患者情况较好。③一年后出现眼球突出、复视，CT检查额叶存在粘液水肿，临床诊断感染，行额窦环钻手术。④2004年11月份，左侧额叶肿胀，脓液溢出上颌窦口。双侧上颌窦口分泌物培养报告多种微生物感染，对MRSA进行万古霉素、左氧氟沙星治疗，做前额、上颌窦切开引流。术中发现上颌窦内有大量脓性碎屑干酪样病变，多个牙种植体无粘膜覆盖，突入到窦腔内大于5mm。术后进行种植体评估，检查看到上颌种植体附着在义齿杆上，义齿杆取下后种植体较稳定。CT显示至少八个种植体突入上颌窦内，被广泛增厚粘膜包围，种植体突入到鼻基底。⑤进行外科治疗，无创取出11颗种植体充分刮除冲洗后，将颊粘膜向腭部推进做一期创口关闭。术中见种植体未形成真正骨整合。术后静脉用六周抗生素恢复较好。随访五个月，鼻窦炎没有再复发，上颌做全口义齿修复。
• 讨论要点：①上颌窦提升术种植体植入常见治疗方法，可有效降低骨内种植体暴露于粘膜外窦腔，导致感染风险。手术可能会出现严重感染并发症，种植体进入感染的上颌窦腔，引发鼻窦、筛窦、蝶窦、额窦多部位持续感染。②鼻窦炎虽罕见并发症，但它是不可忽略的并发症。检索文献173例患者当中，9.23%罹患慢性鼻窦炎，而且是MRSA感染者。③应充分评估暴露在上颌窦内的种植材料，如果出现感染，建议一次性取出全部种植品。
  

二、国内多重耐药MRSA口腔感染概况

• 国内有该类感染病例，没有正式文献报道。有种植体感染病例，因经济因素不愿意取出种植品，可能导致感染加重。
• 及时细菌培养，明确感染病原体，在专科医师指导下，应用敏感抗菌药物治疗至少四到六周。
• 案例提示：慢性鼻窦炎病史者，上颌窦提升手术和或伴有植骨手术时，要全面了解病史，进行炎症感染风险评估，防止病人脑部感染导致死亡。
  

三、耐药菌相关知识

• 微生物：个体难以用肉眼观察的一切微小生物的统称， 构造简单的低等生物。大多数是单细胞，少数多细胞、无细胞结构的生物。
• 抗菌药物。用以杀灭或抑制细菌，治疗和预防微生物引起感染的药物。根据来源不同分类，分为抗生素、合成抗菌药物、抗菌中草药。
• 耐药菌：具有耐药性的病原菌。长期使用抗生素后，微生物对抗生素产生耐受能力，对药物敏感性降低、减少甚至消失。
• 多重耐药指临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
  

四、关于MRSA 感染相关信息

• MRSA感染分为医院获得性、社区获得性、动物源性。
• 文献报道以前医院感染比例特别高，现在社区感染越来越多。英国报告受调查人群中，HA-MRSA 占50%，CA-MRSA占47%。
• MRSA可以感染，也开始定植。感染能够培养出活动性病原体并伴有症状，定植不存在活动性病原体。即可以培养出病原体但没有相关症状，定植应做好防控。
• 吴安华老师报告MRSA 在中国内地2017年耐药性流行情况，总分离率32.2%，各省份从16.6%到52%，口腔门诊当时27.7%。2020年总分离率29.4%，各省份最低山西15.2，最高西藏46%。现在MRSA感染在下降，可能是医院越来越重视MRSA管理的缘故。
• 有关文献检索。至今没有中国口腔对MRSA感染报告文献，原因：医生不愿意报。
  

国际上检索：1995年日本牙医学院报道物体表面MRSA污染，20%来自医务人员。文献报道1999年拔牙后出现急性鼻窦炎、眼眶蜂窝炎感染，病人病情重，2003年报道上颌骨骨髓炎。
在中国大陆口腔病房发生率比较高，2005年报道MRSA感染病例导致社区获得性面部脓肿。过去面部脓肿最常见普通金葡菌、放线菌、结核分枝杆菌，今后要养成判断是否MRSA或其他耐药菌感染意识。
小  结：沈教授从口腔科多重耐药菌感染2个案例，详细讲解了诊疗过程及感染防控启示。医院工作流程最复杂，被视为最不安全的地方之一，无论患者还是医生，无论诊疗技术还是医院管理，存在很多不安全因素及感染风险，感染预防控制要进行感染风险评估，针对评估风险尽早干预，保障医疗安全。

封面图片来自网络

图文：王小虾

蝶恋2014

谢谢老师分享，由于口腔门诊患者即看即走，经常不能及时发现感染问题是由医疗行为造成的，所以造成对院内感染的忽视。

陈雷123

学习了，谢谢老师分享。

韦文葵

学习了，谢谢老师分享。

大魔导师

患者健康生活方式长期依从性差，全身健康维护差，导致从常规牙髓治疗发展成复杂耐药菌感染多脏器病变的全身治疗是现实中很多生活不能自理患者病重的原因。  感谢分享