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多重耐药菌感染预防与控制制度 为进一步加强医院多重耐药菌（MDRO)医院感染预防与控制，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，按照《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》要求，依据《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发〔2011〕5号）、《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》（卫办医发〔2008〕130号）和《医院感染监测规范》等相关法规文件要求，制定xxx医院多重耐药菌感染预防与控制制度。 一、多重耐药菌感染预防与控制管理小组组织架构及职责 1、多重耐药菌感染预防与控制管理小组组织架构： 组长：医疗副院长 成员：院感部/科、检验科、药剂科、医务部、护理部及相关临床科室的主任组成 2、多重耐药菌感染预防与控制管理小组成员职责 （1）检验科应开展对微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持。负责多重耐药菌检出及报告，应建立多重耐药菌检出登记（或信息化登记），工作人员对检出多重耐药菌应及时通知临床科室及院感部/科。 （2）临床科室负责本科室多重耐药菌的监测、分析以及防控措施的落实，包括多重耐药菌感染患者离科检查、转科的通报以及对护工、保洁员应采取预防控制措施的培训和管理。科室医务人员依据检测结果，按要求及时下达“接触隔离”医嘱，规范实施各项预防控制措施。（3）院感部/科负责多重耐药菌感染病例的监测、统计分析、指导和督导临床科室对多重耐药菌感染的防控措施落实。 （4）药剂科依据监测通报的结果及时调整医院药物，对耐药率超过国家规定范围的药品进行调整。 （5）医务部、护理部负责合理使用抗菌药物及多重耐药菌感染防控措施落实情况督导等医疗质量的管理。 二、多重耐药菌管理协作机制/方案 1、检验科应建立多重耐药菌检出通报制度，对检出的多重耐药菌及时通知至送检的临床科室及院感部/科（有条件的可由信息化监测软件实现），并按要求及时汇总上报。 2、临床科室医生接报后及时下达“接触隔离”医嘱，并按要求落实接触隔离及各项防控措施，及时报告医院感染病例。各临床科室感控小组负责监督本科室的具体落实情况。 3、院感部/科专职人员依据《医院感染监测规范》规范开展多重耐药菌及医院感染病例监测，并及时将监测结果向相关科室反馈，依据监测结果提出改进及控制措施，对相应科室的多重耐药菌感染防控措施落实情况进行督导检查，检查结果纳入绩效考核。 4、药剂科根据多重耐药情况通过药事管理委员会对抗菌药物进行调整，对多重耐药菌合理用药情况进行检查。 5、医务部加强临床科室合理使用抗菌药物的管理，与护理部一同加强多重耐药菌感染防控等医疗质量的管理。 6、院感部/科、检验科、药剂科和临床科室应定期（每季度）举行对多重耐药菌联席会议，研判和讨论解决防控中存在的问题。 三、细菌耐药性监测分析公布制度 1、院感部/科及检验科应依据《医院感染监测规范》要求规范开展细菌耐药监测，定期（每季度）汇总、整理、统计、分析微生物室分离的细菌和药敏结果，并及时（可通过OA办公网）向临床科室反馈和公布，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。2、细菌耐药性的监测内容及方法： （1）细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA),耐万古霉素肠球菌（VRE),泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB)和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA),产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs)的革兰阴性细菌等。 （2）监测调查对象：临床标本分离的病原菌。 （3）监测内容：细菌、抗菌药物、药物敏感结果。 （4）监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。 （5）资料分析：包括不同病原体的构成比；主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率；主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率；MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率；泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB)和泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA)的构成比及绝对分离数；VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率；革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。 （6）总结和反馈：结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理委员会反馈。 四、细菌耐药预警机制 1、检验科微生物实验室对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息（可通过OA办公网）向全院医务人员通报，并做好记录。 2、检验科微生物实验室对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应及时将预警信息（可通过OA办公网）向全院医务人员通报，并做好记录。医务人员应依据通报慎重经验用药。3、检验科微生物实验室对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应及时将预警信息（可通过OA办公网）向全院医务人员通报，并做好记录。医务人员应依据通报参照药敏试验结果选用抗菌药物。 4、检验科微生物实验室对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应及时将预警信息（可通过OA办公网）向全院医务人员通报，做好记录并上报至院感部／科，院感部／科应依据通报提交至抗菌药物管理工作组暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 五、多重耐药菌医院感染防控措施 1、严格执行《医务人员手卫生规范》。医务人员在接触患者前后、清洁、无菌操作前、暴露患者体液风险后、接触患者周围环境后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。 2、严格实施隔离措施。对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。 （1）尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。 （2）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温计、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 （3）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。 3、遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。 4、加强清洁和消毒工作。要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、门把手、水龙头、开关、患者床栏杆和床头桌等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。 5、加强医疗废物管理。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。 6、合理使用抗菌药物。认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》等的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。 六、加强对医务人员的教育和培训 提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。 附：名词解释 1、多重耐药菌定义：多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。2、常见的多重耐药菌：包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE)、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE)(如产I型新德里金属β-内酰胺酶［NDM-1]或产碳青霉烯酶［KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB)、多重耐药／泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。3、多重耐药菌主要感染类型：由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
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