【2023-7-10】答疑︱患者入院吸入性肺炎，入院第七天痰培养CRKP，是否考

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作者：吴怀英（聊城市第三人民医院）
责编：王玉兰

上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）是全国最大的医院感染预防控制论坛，是感控人员的学习园地和感控问题探讨的平台，常有会员提出各种感控问题，以下是在全国最大医院感染预防控制论坛上会员提问。

问：患者脑出血入院吸入性肺炎，但痰培养阴性，入院第七天痰培养CRKP，是否考虑院内感染？

下面我们逐一掰扯掰扯。



1.关于吸入性肺炎和肺部感染？解析：脑出血常常伴随咳嗽反射减弱或丧失、吞咽障碍、呕吐等症状，从而极易引发吸入性肺炎。
医院感染判断标准，现在执行的是《医院感染诊断标准》2001版，标准规定：无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
依据医院感染诊断标准，吸入性肺炎早期可能是呕吐过程中的误吸，还没伴随微生物的感染，但是患者抵抗力低下、咳嗽反射减弱或丧失，卧床、呼吸道不通畅等因素，吸入性肺炎会继发肺部感染。如果住院超过48小时，确诊肺部感染，就是医院感染病例。
2.脑出血入院吸入性肺炎，但痰培养阴性，入院第七天痰培养CRKP，是否考虑院内感染？解析：医院内感染的病原学诊断主要依赖于细菌培养，对于来自有菌部位的标本尤其是咳痰标本，培养出的条件致病菌是上呼吸道定植还是感染病原菌， 单纯依赖细菌培养无法确定。该患者入院第七天痰培养CRKP（耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌），是否考虑院内感染？这里需要根据患者症状体征、炎性指标（如血常规、中性粒细胞、CRP、PCT）、影像等资料综合判断。
如果痰培养CRKP阳性、还需要查看痰液涂片镜检白细胞是否＞25个/低倍视野、X线胸片显示与入院时比较是否有明显改变或新病变，才能判断是不是致病菌？是不是医院感染病例。
因为呼吸道定植有细菌、真菌，如肺炎克雷伯菌、念珠菌等，痰培养污染率、定植都很高。如果采样不规范如使用抗菌药物后，虽然实验室要求对呼吸道感染患者的呼吸道标本在抗生素使用前留取送检，但实际情况并非如此，如果培养前使用了抗生素，一方面可能杀灭相当一部分敏感的病原菌菌株，影响其分离率；另一方面，也提高了一些仅仅为上呼吸道定植的高耐菌的分离率：抗生素尤其是一些广谱抗生素的大量使用，在杀灭病原菌，预防或控制感染的同时亦破坏正常菌群，使呼吸道定植菌抗力减弱，一些毒力弱、侵袭力弱但耐药性强的条件致病菌很容易在上呼吸道定植。此时若送检咳痰标本培养，则这些高耐药定植菌的分离率显然增加。
划重点：是不是医院感染病例需要结合病史、症状体征、炎性指标检查、影像学检查等综合判断。
检出耐药菌也需要结合临床表现、炎性指标、影像检查等综合判断。如果吸入性肺炎已发生细菌性肺部感染，并且是医院感染病例，就要考虑根据药敏结果选择敏感的抗菌素进行抗感染治疗；如果判定培养结果是定植菌不建议进行抗感染治疗；再者及时吸痰、体位引流等基础措施，保持呼吸道通畅甚至比抗菌药物还重要。
参考文献[1]陈会，孙敬，兰玉娟等，呼吸道定植菌与病原菌耐药率比较分析[J]，实验与检验医学2008.8，26（4）：355-357.

封面图片来自网络  图文：王小虾

高山雪莲W

黄老师辛苦了，谢谢分享！

wingningly

学习了，谢谢老师

nionline

高山雪莲W 发表于 2023-7-10 21:59
黄老师辛苦了，谢谢分享！

谢谢王老师

大魔导师

感谢老师指导。        
  “如果住院超过48小时，确诊肺部感染，就是医院感染病例。”这里您引用的是没有明确潜伏期概念，
您也认可，这是“吸入性肺炎早期可能是呕吐过程中的误吸，还没伴随微生物的感染”
   这是内源性感染的由来。内源性感染又称自体感染，是指患者自身皮肤或内腔定植致病菌，或从定植细菌的外部定植，因感染引起定植数量或位置的改变。内源性感染是医院感染的一种方式，另一种是外源性感染，也称为交叉感染或获得性感染。是指在医院内携带病原微生物的患者、工作人员或来访人员引起的医院感染，以及医院环境中的病原微生物。


    我的疑问，可否因为误吸的这个行为是在院外发生的，故社区感染。
不然，神经内科的重症医院感染会高居不下。并且不能有效的发现并区分医院能够纠正的措施行为。
对于区分感染时间点、感染原因、感染途径、造成影响。

joyce1013

谢谢老师的案例分析，很清晰，感谢老师分享

ゞ_繌吖顗

谢谢老师的专业回答

LJMX0211

谢谢老师分享，长知识啦，学习啦