沙巍丨非结核分枝杆菌病的治疗进展

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讲者丨沙巍(上海市感染性疾病<结核病学>临床医学研究中心，同济大学附属上海市肺科医院结核病临床研究中心)
整理丨万艳春（江苏省淮安市第一人民医院分院）
审核丨张静（安徽省淮北市人民医院）
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会

非结核分枝杆菌是一类非常特殊的细菌，它治疗的难度比结核分枝杆菌要大。随着实验室检测能力的提高，特别是二代测序技术在临床的广泛使用，越来越多的病人检测出各种各样的分枝杆菌，对不同病原采取不同方案是治疗的关键。SIFIC 2022“全国感控与耐药感染” 联合大会议上，上海市感染性疾病（结核病学）临床医学研究中心的沙巍教授为大家介绍了非结核分枝杆菌病的治疗方案、当前现状和进展。

非结核分枝杆菌病指南推荐治疗方案

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  NTM患者的治疗原则
  
  需要评估病情严重程度，权衡收益和风险，明确治疗的目的，预判治疗的转归，以选择一个最适合病人的个体化治疗方案。治疗方式包括以下几种：①首先是随访观察，如果患者病情很轻、肺部病灶不严重、耐受性非常差，就以随访观察为主；②辅助中药免疫的治疗；③如果不能缓解症状或者病情进展，就可以启动化学治疗；④在这之外，外科治疗是一个很重要的补充方式。
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  NTM肺病的治疗原则
  
  以新大环内酯类抗菌药物为核心药物，需要多种药物联合使用，不同病原采取不同方案，所以一定要做菌种鉴定。强化期6～12个月，总疗程在痰菌阴转后12个月，疗程较长，至少1年及1年以上。疑似病例常规不进行诊断性治疗，除非出现危及生命情况。
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  化学治疗：不同病原体NTM肺病的治疗
  

表1 MAC肺病的治疗


Am阿米卡星，Sm链霉素。
表2 堪萨斯分枝杆菌肺病的治疗


表3 蟾蜍分枝杆菌肺病的治疗


表4 脓肿分枝杆菌肺病的治疗

• NTM肺病的外科治疗外科治疗是药物治疗的辅助治疗方法，一般是药物治疗以后，疾病控制病灶比较局限时开展。应用于治疗失败、空洞型、耐药或者并发咯血或严重支扩的患者，要先权衡手术的利弊。外科治疗是使患者痊愈的一种方式。
  

• 目前治疗现状
  

• NTM病的死亡率高韩国对2002～2017年全国的 NTM患者的数据进行分析：NTM组的患者6年、10年和14年累积生存率分别为86.3%、80.8%和77.1%，低于结核病组和对照组；而且随着年龄的增大，生存率显著降低。
• NTM肺病有合并症者的生存率显著降低回顾性分享美国杜克大学卫生系统1996年～2015年间诊断为NTM-PD的患者队列。比较有和没有其它合并症的NTM-PD患者的住院率和生存率：无其它合并症的NTM-PD患者住院次数为0.65次/1000患者*天，而有其它合并症的患者住院次数为1.37次/1000患者*天。NTM肺病诊断后5年，无和有共病的NTM患者的死亡率分别为25.0%和44.9%，而一般人群队列的死亡率为5.7%。
  

• NTM肺病治疗的费用高
  

德国对2010-2011年NTM肺病患者的调查发现：平均每个NTM肺病患者的直接支出为39559.60欧元（95%CI26916.49-52202.71），是匹配对照（1006.71欧元，95%CI,8907.24-11106.17）的4倍（3.95，95%CI3.73-4.19）。NTM-PD组患者的年度直接成本与间接工作损失成本共为9093.20欧元，对照组为1221.05欧元。

• MAC治疗成功率的meta分析结果
  

分析包括3862名患者的45个研究，合并治疗成功率为68.1%（95%CI64.7-71.4%），包含大环类脂类抗药物和不含大环内酯类药物的合并治疗成功率分别为69%vs58.5%，12个月以上的疗程有较好的治疗结局。
含有大环类脂类药物方案治疗，痰菌持续阴转率：123例初治脓肿亚种、141例马赛亚种、213例未分亚种的患者分别为：35%、79%和59%。
非结核分枝杆菌病治疗相关进展治疗研究主要是老药新用、新药研发、辅助治疗以及多学科联合综合治疗的一些措施。

• 新药对NTM的治疗作用
  

氯发齐明：MIC值为0.25mg/L的患者转阴的可能性远高于MIC值为>0.5mg/L的患者（OR，39.3）。
贝达奎琳：一项对10名高度耐药、治疗效果欠佳的患者研究表明，其中有9名（90%）在使用贝达奎琳治疗2个月后症状改善，包括咳嗽和痰量减少、营养指标改善和/或体重稳定或增加；40%在6个月的治疗后，放射学有了改善，20%病灶稳定，40%病灶恶化；60%在6个月是半定量痰培养评分有改善，50%有一个或多个阴性培养。
奥马环素（OMC）：OMC是新型氨甲基环素类广谱抗生素，抗菌谱非常广，革兰氏阳性菌、阴性菌、厌氧菌、非结核分枝杆菌都覆盖。在体外，OMC对所有速生型分枝杆菌均有活性，MIC50范围分别为0.004-0.25和0.06-1ug/ml，抑制率分别为80%和100%。临床疗效来看，一项在美国进行的多中心、回顾性、观察性病例研究显示，对12例脓肿分枝杆菌病患者（7例为肺部感染）给予含OMC方案治疗，治疗成功率是75%；4例患者中有3例采用含OMC的方案与临床治愈相关。
目前还有一些新的化合物在研发，但应用到临床还很远。吸入脂质体阿米卡星在美国已经上市，它的指征是治疗失败的MAC患者，对于难治性的MAC有较好的疗效，报道称对于治疗失败的MAC患者阴转率可以达到43%左右，但我国还没有引进。还有一些其他吸入药物，如氯发齐明、替加环素等吸入剂来治疗脓肿分子杆菌。


      小结NTM是一个综合性的疾病，需要进行综合治疗，需要感染科、肺科、结核科的医生等多学科专家进行多学科合作来提高NTM患者的生存率。

封面图片来自网络   图文：王小虾

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