【感染科普笔记2023-7-1】杨玉杰丨@麻醉师：手术患者置入中央导管，这样规避感染风险

i紫晶

@麻醉师：手术患者置入中央导管，这样规避感染风险！https://mp.weixin.qq.com/s/1bqknkL4U3uPXnrP3ljSIA

作者：杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）

责编：蓝雪0816

血管内导管因创伤相对较小、不需反复穿刺、保留时间长等优势，在急救、大手术中的监测与输液、肠外营养以及危重患者护理等方面发挥着重要作用，已成为临床不可或缺的医疗手段。但是，随着各种中央导管技术的广泛应用，导管相关血流感染的发生率也随之上升。导管相关血流感染严重影响患者的治疗效果，患者住院时间和住院费用显著增加，病死率升高。美国疾病预防与控制中心统计数据显示，美国每年发生中央导管相关血流感染患者的人数约25万例，每例感染患者治疗费用高达3700～29000美元，患者因此而导致的死亡率增加了10%～20%，平均住院日延长了7天。因此，科学、规范地置管与维护，对预防中央导管相关血流感染的发生，保障危重患者的安全，挽救患者生命至关重要，应引起临床医护人员的高度重视。下面小编围绕人、机、环、料、法五大方面，与大家一起来捋一捋针对手术患者，麻醉师置入中央导管时应如何规避感染风险。

名词术语

                               
登录/注册后可看大图

• 中央导管相关血流感染（Central Line-Associated BloodstreamInfection，CLABSI）是指在中央导管放置后48小时内，发生的与其 他部位感染无关的实验室确认的血流感染，是中央导管留置最严重的并发症。
• 最大无菌屏障（maximal sterile barrier）是指进行中央导管插管时，操作人员戴无菌手套、穿无菌手术衣、戴口罩和帽子，患者全身覆盖无菌洞巾。
  

1. 人
1.1置管者：中央导管置入属于侵袭性操作，应由经过相应技术培训的麻醉医师进行，麻醉医师不仅要熟练掌握置管技术，还需要知晓导管相关感染预防措施，包括手卫生、标准预防、无菌操作及最大无菌屏障及穿刺部位皮肤消毒方法等。
1.2患者：据研究表明，导管相关感染65%来源于皮肤污染。因此，患者穿刺部位皮肤清洁与消毒至关重要。麻醉医师术前访视时应根据手术需要评估患者是否需要置管，对于需要置管者应加强术前宣教，告知患者注意保持穿刺部位皮肤清洁，指南推荐使用氯己定沐浴或擦拭，但不推荐局部涂抹抗生素软膏或霜剂。
2. 机
为了提高穿刺成功率，推荐麻醉师在超声引导下行导管穿刺置管。因此，为了确保无菌操作的有效性，应配置使用独立小包装的无菌耦合剂，一人一用一丢弃；同时，使用无菌腔镜保护套保护导线和超声探头防止污染。使用后，按照《超声探头清洁与消毒流程》进行清洁与消毒，放置仪器设备暂存间，处于备用状态。
3. 环
3.1环境评估要到位：置管操作环境应至少符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构Ⅱ环境要求；对于特殊感染患者应在负压洁净环境下进行。

3.2环节关注要到位：
3.2.1科学选择穿刺点：中央导管穿刺部位的选择与CLABSI的发生密切相关，多项研究均证实股静脉置管感染率最高，颈内静脉次之，锁骨下静脉置管感染率最低，且锁骨下静脉受肢体活动影响较小，置管后护理操作简便易行。因此，首选锁骨下静脉。
3.2.2认真实施手卫生：医务人员的手是导管穿刺时污染重要的来源之一，因此，加强手卫生对预防CLABSI至关重要，请麻醉医师严格执行。置管前评估穿刺点时，触摸穿刺点部位前后均需进行手卫生；置管时，应先洗手或卫生手消毒，然后再戴无菌手套方可操作；置管后，脱去手套后也应立即洗手。在此小编提醒各位麻醉医师，戴手套不能代替手卫生，所以戴手套前和脱手套后均应实施手卫生。
3.2.3皮肤消毒须规范：导管接头及穿刺部位周围皮肤表面微生物定植是CLABSI病原体的主要来源。常见的有凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和白色假丝酵母菌。因此，皮肤消毒至关重要。①消毒范围足够大：《消毒技术规范》中对中心静脉导管留置的皮肤消毒范围给予明确要求，即大于10cm×12cm，消毒范围大于敷料面积。《输液治疗护理实践指南与实施细则》中指出经外周置入PICC时，以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20cm。②适量蘸取消毒液：消毒液蘸取量应适可而止，蘸取过少，达不到消毒效果；蘸取过多，延长待干时间，影响临床操作效率。肉眼观察棉签浸泡不宜过湿或过干，蘸取量为1/2～2/3棉签长度的消毒液最为适宜。③皮肤待干要充分：《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》建议聚维酮碘消毒皮肤时，待干时间为180秒，过短达不到最佳消毒效果，过长有可能发生再污染；有研究显示乙醇、碘伏等消毒剂作用时间60秒时，对金黄色葡萄球菌标准株杀灭率均为100%。因此，消毒后需要充分待干，切勿匆匆下手穿刺。
3.2.4最大屏障须落实：在进行中央导管置管过程中，应遵循最大无菌屏障，做好无菌防护。

• 敲黑板1：并非使用覆盖全身的无菌大单就是最大无菌屏障了，这还远远不够，还需要麻醉医师行为屏障，即佩戴外科口罩（必要时佩戴医用防护口罩）、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣，只有物理屏障加行为屏障，才能落实最大无菌屏障。
• 敲黑板2：无菌大单可以购置穿刺包前与厂家沟通，出厂前两者合一，设为标配；另外，为了节约成本，也可以根据日常需要，定制不同规格的大布单，由洗衣房集中洗消，消毒供应中心负责打包、灭菌，然后配送至手术室储存与使用。
  

3.2.5导管固定要牢固：研究表明，良好的固定能够减少静脉炎及导管移位的发生，有利预防CLABSI的发生。《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》关于导管的固定给出具体推荐意见：不能依赖敷料、弹性或非弹性绷带作为导管固定的唯一方法；推荐使用无缝线固定装置，减少CLABSI风险；同时避免使用胶布和缝合线固定中心静脉导管。
4. 料
4.1导管的选择：导管的材质是影响血栓形成和微生物附着的影响因素，应用聚氯乙烯导管时，其血栓性静脉炎的发生率为70%；同时，管腔的数量及管径的大小也是引发CLABSI的关键因素，在满足临床治疗需求的基础上，应遵循“最少管腔数量及最小管径”的原则，对于长期使用CVC的患者，推荐选择单腔导管。
4.2防护用品使用：医用外科口罩（必要时配置医用防护口罩）、帽子、无菌手套、无菌手术衣或无菌隔离衣。
4.3置管所需物品：无菌大单、无菌独立小包装耦合剂、无菌腔镜保护套、穿刺包、麻醉车、手卫生物品等。
4.4皮肤消毒剂：临床常见的消毒剂有75%乙醇、2%碘酊消毒液、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏、2%葡萄糖氯己定。因氯己定属于双胍类抗菌剂，具有毒性低、刺激性小、抗菌光谱等特点，所以推荐葡萄糖氯己定为首选消毒剂，但对此过敏及年龄＜2个月婴儿应选择其他消毒剂。
5. 法
5.1建章立制：医院感染管理部门及医务部联合制定《中央导管穿刺及置入操作规程》和《中央导管穿刺及置入考核标准》，让临床执行者有法可依、有章可循，让管理者和督导者统一检查标准，实现同质化管理。
5.2资质准入：有了标准和操作规程仅仅是守法的前提，更重要的是相关职能部门需组织实施理论和操作技能培训与考核，将中央导管穿刺与置入纳入医师重点考核操作项目中，做到“持证上岗”。
中央导管相关感染防控涉及多环节、多流程，置管后的维护同样非常重要，应减少三通接头的使用，给药时应使用消毒棉片擦拭导管及接头至少15s，做好每日评估，按时更换敷料。如果为急诊手术紧急情况下置管，若不能保证无菌原则时，应当在2d内尽快拔除导管，病情需要时更换穿刺部位重新置管。
细节决定成败！关注细节，为患者的感染防控与生命安全保驾护航！
参考文献：
[1] 洪涵涵,鹏飞.中央导管相关血流感染防控最佳护理实践---《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》系列解读之二[J].上海护理，2020，19（12）：1-5.[2]程灏，马骏，王古岩，等.麻醉科导管相关性血流感染预防专家共识.[J]中华医学杂志，2023，103（23）:1733-1738.[3]蔡虻，高凤莉.《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》.

图文：王小虾