新型敷料在创面修复中的应用与进展

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中华损伤与修复杂志( 电子版) 2022 年第 17 卷第 1 期 Chin J Injury Ｒepair and Wound Healing ( Electronic Edition) ，February 2022，Vol 17，No．1

新型敷料在创面修复中的应用与进展

高仪轩   周彪    巴特    王凌峰

【摘要】 创面是由物理、化学、病原微生物或局部血液供应障碍导致的正常皮肤组织损伤。创面修复是一个日益重要的全球性问题，而敷料在创面修复中占据重要地位，根据创面具体情况选择合 适的敷料可以预防创面感染，提高患者治疗过程中的舒适度。然而目前临床中的敷料类型多样、特点 各异，如何选择敷料是临床医师面临的难题。本文回顾了多种新型创面敷料的特性与适应证，旨在为 临床医师选择适合的创面敷料提供参考。

【关键词】 伤口愈合;        生物敷料;        敷料，水胶体;        湿性愈合

创面愈合是一个复杂且精细的过程，包括凝血期、炎症期、增生期和重塑期。急性创面一般可经历上述 4 个完整的阶段实现愈合，而慢性创面则停滞于炎症期、增生期和重塑中的某一阶段，进而引发持续性的炎症反应，最终导致创面迁延不愈。随着糖尿病、周围血管疾病、长期卧床患者越 来越多，人口老龄化加重，慢性创面的主要病因已经由1988 年的创伤( 占比 67． 48% ) 转变为 2018 年的糖尿病、感染和压力性损伤( 合计占比 69．9% ) ［1-3］，而我国慢性创面的平均治疗费用高达 55270．25 元［3］。在美国每年有 570 万 人( 约占美国 2% 人口) 受到慢性创面影响，造成 200 亿美元［4 ］，的经济损失        。因此 创面修复已经成为全球医药卫生领域同行共同关注的目标。目前的创面修复理念及敷料的开发主要基于湿性愈合理论，即保持适宜的创面湿度有利于创面愈合。国内外多项研究已经证实湿性愈合较干性愈合具有愈合快、不需频繁换药、愈后瘢痕轻、方便舒适等优势［5-6］。因此 多种结构和功能不尽相同的新型敷料如雨后春笋一般出现在市面，受到广 大医护人员青睐，然而如何选择敷料是临床医师面临的难 题。本文将对多种新型创面敷料的特性与适应证进行回顾，以期为创面敷料的临床应用提供参考。

一、薄膜敷料

薄膜敷料多是由透明的聚氨酯材料制成，接触创面的一侧具有丙烯酸黏合剂。薄膜敷料是一种具有半透膜性质的敷料，即只允许氧气和水蒸气穿过，但不允许渗液或细菌穿过，这种特性类似于正常皮肤。由于薄膜敷料没有任何吸收渗液的能力，且丙烯酸黏合剂遇水失效，因此薄膜敷料最适用于渗出物很少或是无渗出的创面。因其可以透过敷料直接观察创面情况，所以只在需要时更换敷料即可。薄膜敷料还可作为二级敷料固定其他无自黏敷料、覆盖静脉注射部位 和治疗关节部位创面［7］。

二、液体敷料

液体敷料的化学本质是丙烯酸盐共聚物( 如美国 3M 公司生产的 Cavilon 液体敷料) ，其主要原理是在创面上形成物 理屏障，具有保湿、抗菌、抗过敏的作用［8］。该敷料无刺激性，且使用前为液体，使用时将其均匀地喷涂到创面和创周后只需要 1 min 左右即可干燥成膜，便于患者在院外进行创面管理［9］        。Schuren 等荟萃了 9 项随机对照实验研究认为液体敷料是保护创面的安全有效屏障。其优点包括: 便于观察创面情况、减少创周过敏和浸渍、减轻患者疼痛、提高患者舒适度。适用于皮肤浅表部位、清洁的创面，也可用于保护创周正常皮 肤免受创面渗出浸渍引起的皮肤损伤和瘙痒［10］。

三、水胶体敷料

水胶体是由羧甲基纤维素钠、明胶、果胶、黏合剂等材料组合成的半透性、吸收性敷料。可用于挫伤、浅表烧伤、压疮、手术切口、供皮区创面以及肉芽创面。可吸收少量或中 量的创面渗出液，并保持创面湿润。适应证的选择极为关 键，水胶体敷料若用于干燥创面，可能会黏附在创面难以取下，若用于高度渗出创面则会导致创周浸渍。另外，水胶体 敷料可用于有坏死组织的创面，以启动自溶性清创。 Vloemans 等［11］推荐使用异体皮肤来治疗大面积深度烧伤， 而用水胶体敷料治疗面积小、深度浅的烧伤创面。另外2 项 meta 分析证实，与使用纱布相比，使用水胶体敷料可加速慢 性创面愈合［12-13］。

四、水凝胶敷料

水凝胶敷料是由亲水交联聚合物构成的不溶性敷料，主要用于有坏死组织和焦痂的创面，以增强自溶性清创。由于 其含水量高，吸收能力有限，因此不应该用于高渗出或出血的创面。水凝胶敷料无黏性，很容易从创面上清除。应用水凝 胶敷料时应密切关注创面状态，避免渗液过多浸渍创周组织。另外，李丽和武彬［14］对60 例采用磺胺嘧啶银凝胶及60 例采用水凝胶的小面积热液烫伤病例做回顾性分析，发现水凝胶 组可以明显缓解创面疼痛，并可缩短创面愈合时间。

五、藻酸盐敷料

藻酸盐是一种从海藻中提取的纤维素样多糖，其上覆盖有钙盐和钠盐。当放置在创面上时，渗出液中的钠离子与敷 料中的钙离子交换，形成亲水凝胶。藻酸盐敷料可以吸收自 身重量 15 ～20 倍的液体，且不黏附，可生物降解。藻酸盐敷 料适用于高度渗出的创面。由于藻酸盐敷料释放的钙离子 可以激活凝血级联反应中的凝血酶原，因此也有助于止血［15］。藻酸盐敷料需要二级敷料固定 一般每周更换 1 次。 因其可以用 0.9% 氯化钠溶液冲洗除去，所以更换藻酸盐敷 料时患者的疼痛较轻。藻酸盐敷料的缺点是价格较贵。另外，当藻酸盐敷料没有完全溶解和吸收时，例如用于干燥的创面时 其会在创面内引起异物反应［16］        。邱文波［17］等对藻 酸盐敷料、含银敷料、水胶体敷料、泡沫敷料、凡士林纱布 种敷料在供皮区的应用进行网状 meta 分析，发现藻酸盐是5 种敷料中促进创面愈合效果最优的。

六、水纤维敷料

水纤维敷料是近年来发展起来的一种新型敷料，由羧甲基 纤维素钠组成，以纤维的形式制成带状或板状。水纤维敷料在结构和功能上与藻酸盐纤维相似，一旦与创面渗出液接触就会变成凝胶。该敷料使用舒适，易于取出，适用于严重渗液或感染 的创面; 吸水性好，可以使其重量增加 25 倍。水纤维敷料可以 放置于创面 3～7 d 或直至饱和［18］。一项随机对照研究对比了含银水纤维敷料与氯己定纱布治疗Ⅱ度烧伤的效果，发现在第 7 天随访时，实验组在创面渗出液、创面清创、疼痛强度、镇痛 药使用等方面均有明显改善，认为含银水纤维敷料是一种有效的创面护理材料 可以改善创面愈合过程［19］。

七、泡沫敷料

泡沫敷料是由不透明的聚氨基甲酸乙酯或硅酮海绵状聚合物与半透的疏水内衬组成，具有高吸水性、半透性，并提供缓冲和隔热。泡沫敷料适用于中度至重度渗出性创面、肉芽状创面或腐肉创面以及供皮区创面［18］。泡沫敷料还有助 于缓冲骨性突起和防止皮肤剪切。有些泡沫敷料是自黏的，有些则不是，后者需要二次包扎。泡沫敷料吸收饱和时就应 被更换，更换频率从 1 次 /d 到 1 次 / 周不等。一项针对老年髋部骨折患者的随机对照研究发现，使用泡沫敷料可以降低骶部压疮发生率 并可以降低患者经济成本［20］。

八、脱细胞真皮基质

脱细胞真皮基质( acellluar dermal matrix，ADM) 是以人或动物皮肤为原料，经过病毒灭活、去除表皮及真皮层的细 胞成分，仅保留了胶原纤维支架和组织基本结构的皮肤替代 物。目前 ADM 已经被广泛应用于临床多个学科。ADM 消除了真皮中大部分的抗原，使其可以在创面上覆盖更久，可 以作为一种性质良好的敷料暂时覆盖创面等待二期手术。 因此在大面积烧伤的治疗中，ADM 常取代无菌纱布覆盖 创面，效果理想。另外，ADM 不与二级敷料黏附，极大减轻 了患者换药时的痛苦，缩短换药时间。ADM 敷料可用于较大的烧伤创面、供皮区创面、糖尿病足溃疡。一项纳入了6 项随机对照实验的 meta 分析显示，与标准护理相比，ADM可加速非感染、非缺血性的全层糖尿病足溃疡的愈合速度， 且并发症更少［21］。虽然 ADM 在创面修复领域具有诸多优点，但其昂贵的价格限制了其在临床上的广泛应用，未来还需进一步优化制造工艺、降低制造成本。

九、抗菌敷料

敷料的抗菌性一直是临床所关注的重点。由于抗生素 的广泛使用，多重耐药菌在临床上已较为泛滥，所以亟需其他抗菌物质预防创面感染。银对细菌、真菌和病毒具有广泛的抗菌作用，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。银离子通过破坏细胞壁、使细胞酶失活和附着在 DNA 上阻止转录来发挥抗菌作用。长期以来，磺胺嘧啶银一直被用于减少烧伤感染，磺胺嘧啶银脂质水胶敷料将磺胺嘧啶银、水胶体、凡士林均匀地覆盖到聚酯网上，是一种抗菌、不粘连创面的创面敷料几乎适用于所有创面［22］， 但需要二级敷料进行固定 。刘艳萍等［23］对比了藻酸盐敷料、磺胺嘧啶银脂质水胶敷料与常规敷料治疗糖尿病足溃疡的临床疗效，结果发现藻酸盐及 磺胺嘧啶银脂质水胶敷料疗效优于常规敷料，且白细胞介 素-6、肿瘤坏死因子-α 水平低于常规敷料组，值得推广应用。另外，人们开发出了表面积与体积比更大的纳米银微 粒，这些微粒不但对细菌更有效，对人体的毒性更小，且不会产生耐药性［24］。抗菌肽在敷料中的应用也是近年的研究热点。聚六亚甲基双胍( polyhexamethylene biguanide，PHMB) 是一种结构与氯己定有关的低分子聚合物，也可用于医疗敷料。Eberlein 等［25］对比了含有 PHMB 的生物纤维素敷料与含银离子敷料，发现 PHMB 在减轻疼痛、降低创面含菌量和创面感染率方面表现得更好。然而，在另一项全厚皮移植的 随机对照试验中，使用 PHMB 浸泡的敷料对术后创面含菌量不但没有影响 反而增加了手术部位感染的风险［26］。壳聚糖是从甲壳类动物壳中提取的一种线状多糖，因其固有的生物相容性、抗菌性和止血性而成为一种优良的材料。壳聚糖及其衍生物对真菌、细菌、藻类和病毒具有很高的抗菌活性。目前已经有多种复合壳聚糖的敷料用于临床。研究证实含壳聚糖的敷料可以促进创面愈合和减轻瘢痕［27］。壳聚糖的生物功能还可以通过与抗菌物质或促进创面愈合的物质结合来改善［28-29］，或者通过对壳聚糖分子结构进行化学修饰而改进 ［30］        。此外 壳聚糖浓度越高的材料杀菌效果越好［31］。

十、总结与展望

  近年来，新型创面敷料的研究和应用十分广泛。虽然市面上已有众多功能各异的敷料可供选择，但是创面愈合是一个复杂的动态过程，每一种敷料又有各自的优缺点，因此有

时需要联合使用一些敷料及药物，赋予敷料一定的功能性，以满足不同的临床情况。笔者推荐一种“四层法”联合应用 方案，即由内至外包括: ( 1) 药物层。如一些促生长药物或 抗菌物质; ( 2) 接触层。无黏敷料为佳，可减少换药时的疼 痛，尤其适用于儿童患者; ( 3) 吸水层。选择具有吸水性的 敷料以吸收创面的大量渗液; ( 4) 固定层。对于没有自黏性 的敷料来说，可使用薄膜敷料进行固定，不但有利于创面保 湿，而且有利于观察内层敷料情况。

  临床上应根据不同创面类型和性质选择合适的敷料。同时，更多的功能性敷料有待进一步开发，如何将促生长物质和 抗菌物质与敷料更好地结合、智能传感敷料在创面愈合中如 何应用等问题都将是未来创面敷料研究的重要方向之一。

zhangyi19791104

感谢老师的分享，伤口护理的进展也是我们院感需要学习的内容